Как похудеть в домашних условиях.

Секрет похудения в домашних условиях прост: переключиться с сахаросжигающего режима на жиросжигающий


Меньше инсулина, больше жизни

Почему нужно низкий уровень инсулина, если хотим жить дольше?

Физические упражнения могут заменить множество лекарств

Зачем нужны физические упражнения?

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

диета для здоровья, омоложения и долголетия

Диета для здоровья, омоложения и долголетия

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

Эффективность глюкозамина и хондроитина (Хондропротекторы) - миф или реалность?
Прием глюкозамина для суставов равна как плацебо эффект

Как вылечить артериальную гипертензию или гипертонию без лекарств?

Как вылечить артериальную гипертензию без лекарств?

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

остеопороз не вызвано недостатком кальция

Препараты кальция и молоко не лечат остеопороз!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

http://zenslim.ru/content/%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%8E%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D1%8B-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9

Почему возникают проблемы с потенцией?

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Активированный уголь – не средство для похудения

Активированный уголь – не средство для похудения

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

нужно ли кодирование от алкоголизма?

Нужно ли кодирование от алкоголизма?

Благодарность дает силу и научить невозможному

Благодарность дает силу и научить невозможному

Мифы о пользе сыроедения

Мифы о пользе сыроедения

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

структурированная вода и похудение

Четыре благородные истины здорового веса

Как похудеть с инсулинорезистентностью?

Лучший способ набрать вес, это следование ограничительным диетам

Большой живот – причина преждевременной смерти

Если сбросить 5-7% от общего веса тела, то храп прекратится с вероятностью в 50%

Глава 14. Анемия и эритропоэтин

Начнем сначала
Основой лечения гемодиализной анемии является неукоснительное соблюдение принципов технологии гемодиализа, эффективность гемодиализной дозы, чистота, лечение интеркуррентных заболеваний, устранение факторов бессмысленной анемизации и коррекция дефицита железа. Уровень гемоглобина у диализного больного является одним из интегральных показателей всей нашей работы абсолютно во всех отношениях. Поэтому зададим себе ряд вопросов.
·    Есть ли уверенность, что система обратного осмоса работает безупречно и вода для гемодиализа не превышает предельно допустимых значений по химической и бактериальной контаминации?
·    Каков концентрат? Все ли соли соответствуют фармакопейной квалификации?
·    Выверен ли состав диализата?
·    Какова доза гемодиализа? Каков Kt/V? Если мы на что-то рассчитываем, то требуется Kt/V >1,2. Здесь не все просто. Надо оценить и эффективность диализатора, и то, позволяет ли сосудистый доступ обеспечить скорость перфузии крови 300 мл/мин и более.
·    Достаточно ли время гемодиализа?
·    Отмывается ли диализатор необходимым количеством физиологического раствора перед подключением?
·    Адекватно ли питание больного по калорийности?
·    Не худо бы взглянуть на гемодиализатор после отключения. Не чрезмерна ли резидуальная кровопотеря? Может быть, надо увеличить дозу гепарина?
·    Не слишком ли долго кровоточат после гемодиализа места пункции фистулы? Может быть, надо уменьшить дозу гепарина?
·    Не анемизируете ли вы больного чрезмерным сэмплингом (взятием крови для анализов)?
·    Не происходит ли травма крови во время экстракорпоральной циркуляции?
·    Бережно ли относится персонал к каждой капле крови больного при подключении/отключении?
·    Нет ли у больного каких-либо интеркуррентных заболеваний? Может быть, надо сделать гастроскопию? А хроническая инфекция? Очень серьезным фактором анемизации может быть обильное менструальное кровотечение.
·    Достаточно ли больной бывает на свежем воздухе?
·    Не является ли злоупотребление лекарствами причиной малокровия вследствие их кумуляции?
Итак, лечение анемии начинается с устранения факторов анемизации: технологических, резидуальной кровопотери, чрезмерного сэмплинга, обеспечения достаточной гемодиализной дозы и т.д.Профессор Г.Д. Шостка справедливо считает, что таким образом можно безо всякого эритропоэтина обеспечить у большинства больных уровень гемоглобина 80-100 г/л или гематокрита 25-30%. И верно: по данным Ifudu (1997), имеется умеренная корреляция между уровнем гематокрита и степенью снижения уровня мочевины во время гемодиализа.В самом деле, гемодиализная анемия вовсе не обусловлена одним лишь дефицитом эритропоэтина. В этом нас убеждает исследование Schmiedler и соавт. (1997), в котором показано, что уровень гематокрита у диализных больных очень слабо коррелирует с уровнем эндогенного эритропоэтина.До недавнего времени оптимальным уровнем гематокрита считали 30-36%. При гематокрите ниже 30% риск для больного начинает существенно возрастать. Относительно нормального гематокрита и его полезности для гемодиализных больных пока сведений недостаточно.Самые последние исследования показали, что даже гематокрит 30% не является оптимальным для больного. По данным проф. A. Collins (1997), риск для гемодиализного больного минимален при гематокрите 35%.
Мировой опыт показывает, что даже при достаточной диализной дозе и хорошем уровне питания у 25% больных не удается без эритропоэтина получить приемлемый уровень гематокрита. Поэтому эритропоэтин у значительной части больных является одним из главных факторов длительного выживания.

Что такое эритропоэтин?

Эритропоэтин (ЭПО) является гормоном производства на почки, что способствует образованию красных кровяных клеток в костном мозге.

В клетки почек, которые являются специализированными эритропоэтин тем, что они чувствительны к низким уровнем кислорода в крови, что проходит через почки. Эти клетки внести и освобождение эритропоэтин, когда уровень кислорода, является слишком низким. Низкий уровень кислорода, может указывать на анемию, уменьшение количества красных кровяных клеток, или молекулы гемоглобина, несущие кислород по организму.

Химически, что такой эритропоэтин (ЭПО)?

Эритропоэтин является белок с прикрепленным сахар (а гликопротеин). Это одна из целого ряда аналогичных гликопротеины, которые выступают в качестве стимуляторов роста в конкретных типах клеток крови в костном мозге.

Что именно делает эритропоэтин (ЭПО)?

Эритропоэтин стимулирует костный мозг производить больше красных кровяных клеток. В результате этого рост в красных клеток увеличивается кислорода грузоподъемностью крови.

Как заявил премьер-регулятор красных клеток производства, эритропоэтин основными функциями являются:

Стимулирование развития красных кровяных клеток.

Инициировать синтез гемоглобина, молекулы в красных кровяных клетках, что перевозит кислорода.

Является ли почки единственным источником эритропоэтин?

Номером эритропоэтин изготавливается в меньшей степени, со стороны печени. Лишь около 10% от эритропоэтин изготавливается в печени.В эритропоэтин гена были обнаружены в человеческих хромосом 7 (в диапазоне 7q21). Различные последовательности ДНК крыло в Эритропоэтин гена действовать по контролю печени, почек, по сравнению с производством эритропоэтин.

Почему важно знать Уровень эритропоэтина в крови?

В гормона эритропоэтин, можно обнаружить и измерить в крови. Уровень эритропоэтина в крови может указывать костного мозга расстройств, (такие, как полицитемия, или увеличение красных кровяных клеток производства) заболевание почек, или эритропоэтин злоупотреблений. Тестирование крови эритропоэтина уровнях, таким образом, от стоимости, если:

Слишком мало эритропоэтин может нести ответственность за слишком мало красных кровяных клеток (например, при оценке анемии, особенно анемии, связанной с заболеваниями почек).

Слишком много эритропоэтин может быть причиной слишком много красных кровяных клеток

Слишком много эритропоэтин может быть доказательства для

Слишком много в Эритропоэтин спортсмен может предложить эритропоэтин злоупотреблений.

Каким образом эритропоэтин анализируется?

Пациент обычно просят быстро на 8-10 часов (на ночь), и иногда лежать спокойно, и отдохнуть в течение 20 или 30 минут до начала испытания. Испытание требует рутинного образец крови, который отправляется в лабораторию для анализа.

Что является нормальным эритропоэтин уровнях?

Нормальный уровень эритропоэтина диапазоне от 4 до 24 му / мл (milliunits на миллилитр).

Что такое ненормальное эритропоэтин уровне сообщить?

Меньшие по сравнению с обычными значениями эритропоэтин рассматриваются, например, при анемии вследствие хронической (давно) почечной недостаточностью.

Повышенные уровни эритропоэтин можно видеть, например, в полицитемия rubra Вера, расстройства характерны избыток красных кровяных клеток.

Правильная интерпретация ненормальным эритропоэтин уровне, зависит от конкретной клинической ситуации.

Может ли человек без медицинского заболевания или состояния имеют высокий уровень эритропоэтин?

Да.Например, эритропоэтин был использоваться в качестве показателей повышения наркотиков в спортсменов, таких, как велосипедисты (в "Тур де Франс"), на большие расстояния бегунов, скорости на роликовых коньках, а также стран Северной Европы (кросс-кантри) лыжников. Если неправильно в таких ситуациях, эритропоэтин считается особо опасных (возможно, потому, что из-за обезвоживания энергично проявлять может дополнительно увеличить толщину (вязкость) в крови, что повышает риск сердечных приступов и инсультов. Эритропоэтина были запрещены Тур де Франции, Олимпиады и другие спортивные организации.

Является эритропоэтин доступен как предписанные лекарства?

Да. С помощью технологии рекомбинантной ДНК, эритропоэтин был синтетически производства для использования в качестве лечения для лиц, имеющих определенные виды анемии. Эритропоэтин может использоваться для устранения анемии путем стимулирования красных кровяных клеток производство в костном мозге в этих условиях. Препарат называется epoetin Alfa (Epogen, Procrit).Она может быть как одна инъекция внутривенно (в вену) или подкожно (под кожу).

Что такое клиническое использование эритропоэтина?

Эритропоэтина [epoetin Alfa (Epogen, Procrit)] используется во многих медицинских учреждениях. Наиболее распространенным является использование у людей с анемией (низким крови), связанные с дисфункцией почек. Когда почки не функционируют должным образом, они меньше, чем обычные объемы эритропоэтин, который может привести к низкой красных кровяных клеток производства, или анемии. Таким образом, путем замены эритропоэтин при инъекции синтетического эритропоэтина, анемии, связанной с заболеванием почек могут рассматриваться. В настоящее время Epogen или Procrit является стандартной частью терапии у пациентов с заболеваниями почек, которые нуждаются в диализе в обоих лечения и профилактики анемии.

Другие виды использования эритропоэтин может включать лечения анемий, связанных с препарат АЗТ (используется для лечения СПИДа) и анемии, связанных с раком.

Эритропоэтин Краткий обзор

Эритропоэтин (ЭПО) является гормоном производства со стороны почек.

Эритропоэтина способствует образованию красных кровяных клеток в костном мозге.

На уровень гормона эритропоэтин можно обнаружить и измерить в крови (ЕПВ тест).

Измерение крови эритропоэтина уровня могут быть использованы для выявления определенных условиях.

Эритропоэтина может быть обобщена и использована в качестве лечения некоторых форм анемии.

Эритропоэтина были использованы в качестве показателей повышения наркотиков некоторых спортсменов.

Лечение препаратами железа

Теперь обсудим непосредственно проблемы анемии. Для этого необходимо исследовать запасы железа в организме (табл.14-1).
Таблица 14-1. Запасы железа в организме
Метаболит
 Содержание железа, %
 Гемоглобин
 65
 Ферритин
 30
 Прочее
 5
 
Итак, все очень просто! В организме железо содержится практически только в гемоглобине и ферритине. Содержание железа в миоглобине и некоторых ферментах незначительно и составляет всего 5%. Очевидно, что для оценки запасов железа вполне достаточно определить уровень гемоглобина и ферритина. Всеми остальными мудреными показателями обмена железа в практической работе можно пренебречь.
Небольшой дефицит железа не опасен, но его избыток (сюрплюс) приводит к гиперсидеремии и гемосидерозу, что оказывает отрицательное влияние на сердце и печень, делает больного восприимчивым к инфекции. При избытке железа в первую очередь следует отменить препараты железа, особенно их парентеральное введение.
Для лечения гемосидероза в настоящее время применяют десферал. Терапия этим препаратом требует специального рассмотрения. Очень эффективным способом лечения гиперсидеремии является эпрекс. При анемии и гиперсидеремии эпрекс быстро снижает перегрузку железом за счет его утилизации для синтеза гемоглобина.
Назначая больному эпрекс, мы должны обеспечить, кроме диализной дозы и питания, адекватное поступление железа. Многие ошибочно считают, что возможно диетическое возмещение дефицита железа. Никакие продукты, даже с самым высоким содержанием железа, не могут восполнить его дефицит. Действительно: половина поступившего с пищей железа находится в нерастворимом состоянии и совершенно не влияет на его баланс; около половины растворенного железа задерживается слизистой кишечника и едва 10% пищевого железа всасывается.Итак, возмещение дефицита железа орально для больного относительно безопасно, так как барьер слизистой препятствует развитию гиперсидеремии и гемосидероза. Обратите внимание: назначение внутрь препаратов железа больным, у которых оно в избытке, практически не приводит к повышению его концентрации в крови.
Но, с другой стороны, оральное возмещение железа практически непрогнозируемо. Наилучшим образом усваивается железо, содержащееся в мясе и в печени.
Среди энтеральных препаратов железа наиболее эффективен Ферро-Градумет (Ferro-Gradumet), который всасывается только в кишечнике и не раздражает слизистую желудка, а также Ферроплекс (Ferroplex).
Парентеральное введение препаратов железа (например, Феррум-Лек) требует очень тщательного мониторинга. Без квалифицированного мониторинга парентеральное введение железа может быстро привести к гиперсидеремии и гемосидерозу.
Одновременно с препаратами железа рекомендуется назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты. Преимущества назначения больших доз витамина С пока не доказаны.
Таблица 14-2. Пероральная витаминная добавка при лечении анемии
Витамин
 Суточная добавка
 Тиамин (B1)
 3 мг
 Фолиевая кислота
 3 мг
 Рибофлавин (B2)
 3 мг
 Пиридоксин (B6)
 10 мг
 Цианкобаламин (B12)
 3 мкг
 Аскорбиновая кислота (С)
 100 мг
Кстати, если у больного - угрожающая анемия, не грех ввести ему эритромассу. Ведь мероприятия по коррекции анемии дают эффект не сразу, а постепенно.
Принципы оральной терапии препаратами железа (сообщают Fishbane S. Maesaka J.K. // Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol. 29. - P. 319-333):
·    таблетку принимать на пустой желудок или по крайней мере не ранее чем через 2 ч после последнего приема пищи;
·    если используются препараты для снижения желудочной секреции, оральное назначение железа бесполезно; исключение составляет только небольшая доза гистамин-блокаторов перед сном;
·    суточная доза должна обеспечивать 200 мг элементарного железа (не многовато ли? - курсив мой);
·    доза витамина С в качестве добавки к железу не должна превышать 100 мг/сут;
·    препараты enteric-coated iron не назначать.
Внутривенная терапия препаратами железа.
Внутривенно препараты железа вводят в виде декстрана железа, глюконата железа и сахарата железа.
Преимущества внутривенного назначения препаратов железа:
·    отсутствие проблем с желудочно-кишечными расстройствами, которые возникают при оральном назначении железа;
·    при тяжелом дефиците железа его внутривенное введение позволяет существенно снизить дозу дорогостоящего ЕРО;
·    показано, что внутривенное введение сахарата железа в дозе 10-20 мг в конце каждого сеанса гемодиализа позволяло в течение длительного времени удерживать дозу ЕРО на уровне примерно 60 ЕД/кг/нед.
При внутривенном возмещении дефицита железа потребность в эритропоэтине почти в 2 раза меньше, чем при использовании оральных препаратов (рис. 14-7).
Потребность в эритропоэтине при оральном и внутривенном введении препаратов железа.
Рис. 14-7. Потребность в эритропоэтине при оральном и внутривенном введении препаратов железа.
Недостатки:
·    анафилактические реакции имеют место в 1% случаев при лечении декстраном железа;
·    сообщали о гипотензии и болях в эпигастрии при внутривенном введении глюконата железа;
·    при введении сахарата железа описаны случаи болей в груди, бронхоспазм;
·    абсолютно все соглашаются, что внутривенно препараты железа следует вводить очень медленно.
Например, J. Silva и соавт. (1998) вводил внутривенно сахарат железа (Venofer) по 20 мг в конце каждого гемодиализа в течение 10 мин.
Есть данные литературы о великолепной переносимости внутривенного введения гидросахарата железа в дозе 10, 20 и 40 мг. Более чем 200 больным сделали 80 000 инъекций этого препарата без побочных эффектов.
A.R. Nissenson (Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol. 30, No. 6. - P. 907-911) приводит такую схему лечения железом диализных больных:
1.    Цель лечения - получить желаемый гематокрит без избыточной дозы ЕРО для стимуляции эритропоэза.
2.    Восполняйте запасы железа, если сатурация трансферрина (TSAT) меньше 20% или содержание ферритина меньше 100 нг/мл, путем назначения парентерально 1000 мг железа. По 100 мг на каждом гемодиализе.
Здесь мы прервем рекомендации проф. A.R. Nissenson и сообщим, что, согласно последним данным, возмещение железа не должно превышать 20-100 мг в неделю. Напомним, что широко распространенный у нас препарат Феррум-Лек для внутривенного введения содержит 100 мг железа в виде сахарата в 5 мл раствора. И вводить Феррум-Лек лучше путем медленной инфузии в течение всего гемодиализа. Оценка запасов железа только по содержанию Fe++ ненадежна. Например, при лечении эритропоэтином содержание железа может быстро и сильно снижаться и возникает так называемый относительный дефицит. Запомните, что в практической работе показателем запасов железа в организме является ферритин - ведь гемоглобин можно исследовать везде (табл. 14-3).
Таблица 14-3. Оценка запасов железа в организме.
Показатель
 Норма
 Относительный дефицит железа
 Абсолютный дефицит железа
 Железо плазмы, мкг%
 40-160
 -
 -
 Общая железо-связывающая способность, мкг%
 250-450
 -
 -
 Сатурация трансферрина, %
 20-40
 < 20
 < 16
 Ферритин плазмы, нг/мл
 Мужчины 13-220
Женщины 13-125
 < 100
 < 30
3.    Повторите тесты на содержание железа через 2 нед после последней инфузии и повторите курс лечения, если TSAT 20% или уровень ферритина 100 нг/мл.
4.    Когда TSAT 20% или уровень ферритина 100 нг/мл, начинайте поддерживающую терапию по 50 мг железа парентерально 1 раз в неделю. Подбирайте далее дозу так, чтобы эти показатели составили: 20% TSAT 50% или 100 нг/мл ферритин 800 нг/мл.
5.    Если TSAT 50% или ферритин 800 нг/мл, сделайте перерыв на 3 мес.
6.    Мониторинг оценки запасов железа делайте 1 раз в квартал и только через 2 мес после последней инфузии железа.
Полагают, что суточная потребность больного в железе составляет 7-15 мг/сут. 25% больных могут принимать препараты железа орально. Есть мнение, что при дефиците железа не надо форсировать его парентеральное введение. Максимальная доза составляет 200 мг в неделю. Большее количество больной все равно не усвоит. И еще раз повторим: внутривенное железо следует вводить путем медленной инфузии.
Приговор декстрану железа
На этой теме хотелось бы остановиться особо. Уж очень решительно и конкретно критикуют этот препарат весьма серьезные организации по контролю за лекарствами (Faich G.,Strobos J. // Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33, No. 3. - P. 464-470). При использовании декстрана железа наблюдали тяжелейшие анафилактические реакции, иногда со смертельным исходом (табл. 14-4).
Таблица 14-4. Анафилактические реакции на введение декстрана железа в США (1993-1996 гг.)
Год
 Число реакций
 Число смертель-ных случаев
 1993
 16
 2
 1994
 26
 2
 1995
 26
 7
 1996
 16
 4
 
Общую частоту аллергий и анафилаксий от декстрана железа сравнили с частотой аллергий на натриевый комплекс глюконата железа в сукрозе (Ferrlicit). Оказалось, что на Ferrlicit побочные реакции практически отсутствуют (табл.14-5).
Таблица 14-5. Общая частота аллергических реакций на декстран железа и на натриевый комплекс глюконата железа в сукрозе (Ferrlicit)
Препарат
 Число сообщений
 Число смертей
 Исход
неизвестен
 Частота
леталь-
ности, %
 Декстран железа
 196
 31
 129
 15,8
 Ferrlicit
 74
 0
 3
 0
В настоящее время DOQI рекомендует для терапии железом Ferrlicit по причине его большей безопасности.
В США, по данным USRDS за 1996 г., почти половина больных принимают препараты железа только орально.
Оценка запасов железа по номограмме Van Wick
Показано, что уровень сывороточного трансферрина имеет практически функциональную связь с процентом насыщения (сатурации) трансферрина железом (в практической работе острой необходимости определять эти показатели нет).На основании того, что оценить запасы железа можно всего лишь по содержанию железа и ферритина Van Wick и соавт. (Kidney Int. - 1989. - Vol. 35. - P. 712-716) разработали очень простую номограмму для оценки запасов железа.Например, исходный гемоглобин составляет 8,5 г%, а уровень ферритина 40 мкг/л. Из указанных точек восставим перпендикуляры до пересечения с номограммой. Из точки пересечения проведем прямую, параллельную наклонным линиям, до пересечения с нижней горизонтальной осью. Полученная точка показывает, что примерный дефицит железа на данное время составляет около 300 мг .
Для определения приблизительной потребности в железе существует также простенькая формула:
Потребность в железе (в мг) = 150 (желаемый Hb г% - фактический Hb г%).
Возвращаясь к вышеуказанному примеру, попробуем определить примерную потребность железа по формуле, если за уровень желаемого гемоглобина принять 11 г%:
Потребность в железе (в мг) = 150(11-8,5) = 150 2,5 = 375 мг.
Результат сходный. Но значение номограммы Van Wick еще и в том, что она позволяет определить весьма опасное состояние, которое обусловлено избытком железа и называется гиперсидеремией, или гемосидерозом.
 Предположим, что у больного гемоглобин 7,5 г%, а ферритин 2000 мкг/л. На номограмме Van Wick точка пересечения этих показателей находится в области перенасыщения (сюрплюса) выше наклонной линии нулевого дефицита. Стало быть, никакого железа больному не надо.
Наконец, после того, как все вышеперечисленные мероприятия выполнены, а уровень гемоглобина упорно не повышается, можно подумать о лечении эритропоэтином.
Эритропоэтин
Даже при безупречном гемодиализе у 25% больных не удается поддерживать уровень гемоглобина на приемлемом уровне, нижний предел которого равен 90 г/л. В таких случаях показано лечение рекомбинантным человеческим эритропоэтином (r-HuEPO).
Рекомбинантным препарат эритропоэтин называют потому, что он получен с помощью генной инженерии. В яйцеклетки китайского хомяка включен ген, который кодирует синтез эритропоэтина человека. Эти клетки начинают вырабатывать эритропоэтин, не отличимый от натурального человеческого эритропоэтина. Молекулярная масса эритропоэтина составляет 32 000-40 000 Д.
Эритропоэтин стимулирует образование эритроцитов из предшественников стволовых клеток костного мозга.
Начнем, естественно, с противопоказаний. Их всего 2:
1) неконтролируемая гипертензия (?);
2) повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата.
Неконтролируемая гипертензия в практике гемодиализа является казуистикой. В последние годы мы таких больных не встречали. Поэтому данное противопоказание существенно не ограничивает применение эпрекса.
Что касается повышенной чувствительности, то сам эритропоэтин аллергии не вызывает, так как полностью идентичен человеческому эритропоэтину. Аллергию могут вызывать неактивные ингредиенты эритропоэтина.
Дозировка
В лечении эритропоэтином выделяют 2 фазы:
1. Фаза коррекции уровня гемоглобина
Препарат вводят подкожно или внутривенно З раза в неделю. Начальная разовая доза составляет 30-50 ЕД на 1 кг веса. Например, для больного весом 60 кг начальная разовая доза равна 3000 ЕД, если мы начинаем с 50 ЕД/кг:
50 х 60 = 3000 (ЕД).
При внутривенном введении средняя разовая доза составляет 2000-4000 ЕД, а при подкожном введении 2000-3000 ЕД. Через месяц проверяем уровень гемоглобина и в зависимости от результата изменяем дозу.
Если месячное увеличение уровня гемоглобина не превысило 10 г/л, разовую дозу следует увеличить на 20-25 ЕД/кг, что эквивалентно увеличению недельной дозы на 60-75 ЕД/кг. При месячном увеличении уровня гемоглобина от 10 до 20 г/л разовую и недельную дозу оставляем прежней. Месячный прирост концентрации гемоглобина от 20 до 25 г/л позволяет уменьшить разовую дозу на 20-25 ЕД/кг и соответственно недельную дозу на 60-75 ЕД/кг.
Прирост гемоглобина в течение месяца свыше 25 г/л требует приостановки введения эритропоэтина.
2. Поддерживающая фаза
Целью лечения эритропоэтина является поддержание гемоглобина на уровне 100-120 г/л.
Средняя поддерживающая недельная доза варьирует в зависимости от способа введения от 30 до 100 ЕД/кг. Это означает, что приемлемый уровень гемоглобина может быть обеспечен введением подкожно лишь 30 ЕД/кг 1 раз в неделю.
Максимальная недельная доза не должна превышать 200 ЕД/кг. Если уровень гемоглобина - более 130 г/л, введение эритропоэтина следует приостановить, пока гемоглобин не снизится до 120 г/л. Возобновить лечение эритропоэтином следует, уменьшив дозу на 25%. Без эритропоэтина гемоглобин снижается в среднем на 5 г/л в неделю.
Способы введения эритропоэтина
По мнению многих специалистов, при подкожном введении эпрекса удается поддерживать стабильный уровень гемоглобина меньшими дозами, чем при внутривенном введении.
Правила подкожного введения эпрекса представлены на рис. 14-16.
Способы введения эритропоэтина
Рис. 14-16. Правила подкожного введения эпрекса в готовых шприцах.
·    Делайте инъекции в места, указанные на рисунке.
·    Важно: альтернативные места инъекций располагаются слева направо.
·    Продезинфицируйте выбранную область тампоном, смоченным в антисептике.
·    Создайте кожную складку, используя большой и указательный пальцы.
·    Введите иглу на полную длину перпендикулярно в кожную складку.
·    Медленно вводите раствор, надавливая на поршни, продолжая удерживать складку.
·    Осторожно удалите иглу.
·    Прижмите место инъекции на нескольких секунд, используя кусочек сухой ваты.
Вводить эритропоэтин внутривенно во время гемодиализа не рекомендуется. Дело в том, что препарат может фиксироваться на диализной мембране вместе с белковыми отложениями. Особенно сильно этот эффект проявляется во время гемодиализа с мембраной полиакрилонитрил (AN69). Широко разрекламированная мембрана, "шедевр" биосовместимости, связывает эритропоэтин в 30 раз больше, чем обруганный всеми старый добрый купрофан.
Надо полагать, что мембрана AN69 столь же эффективно связывает и эндогенный эритропоэтин. Возникает вопрос: может ли материал диализной мембраны быть причиной анемизации больного и неэффективности эритропоэтина?
Внутривенно эпрекс можно вводить двумя способами:
·    после гемодиализа в периферическую вену медленно в течение 1-2 мин;
·    в фистульную иглу после окончания гемодиализа; в этом случае вслед за эпрексом следует ввести 10 мл крови, чтобы убедиться, что весь эпрекс ушел в циркуляцию; кровь для этого можно взять из другой фистульной иглы; кровь из игольных трубок в циркуляцию можно вытеснить физиологическим раствором.
Препарат нельзя смешивать ни с какими другими лекарствами и нельзя вводить в виде инфузии.
Побочные эффекты
Гриппоподобныесимптомы - головная боль, ломота в суставах, чувство слабости, головокружение, утомляемость - возможны особенно в начале лечения.
Предосторожности
Особенно внимательно при лечении эритропоэтином надо наблюдать за больными с ишемическими сосудистыми заболеваниями и лицами с судорожным синдромом.
При лечении эритропоэтином происходит интенсивная утилизация железа, поэтому во время лечения при снижении ферритина до уровня ниже 100 нг/мл или сатурации трансферрина ниже 20% рекомендуется назначать препараты железа.
Коррекция гемодиализной прескрипции
По мере нарастания уровня гемоглобина наверняка нормализуется и свертываемость крови, поэтому может потребоваться некоторое увеличение дозы гепарина. Проверьте лишний раз профиль антикоагуляции.
Совершенно естественно, что при нарастании гематокрита объемная скорость плазмотока через гемодиализатор становится несколько меньше. Уточните гемодиализную прескрипцию, чтобы не снизилась эффективность гемодиализа.
Короче говоря, эритропоэтин эффективно работает только при обеспечении безопасности гемодиализа, адекватной диализной дозы и питания.
Другие возможные причины недостаточной эффективности эпрекса:
·    гиперпаратиреоидизм;
·    интоксикация алюминием
·    инфекция;
·    гемолиз;
·    дефицит витамина B12, фолиевой кислоты, витамина С;
·    иммуносупрессия;
·    гипотиреоидизм.
В настоящее время эритропоэтин входит в число важнейших факторов выживания гемодиализных больных.

Настройки просмотра комментариев

Выберите нужный метод показа комментариев и нажмите "Сохранить установки".

К вопросу о механизме влияния эритропоэтина на аффективный стату

К вопросу о механизме влияния эритропоэтина на аффективный статус у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе

В настоящее время проблема аффективного статуса и психологической реабилитации больных терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) занимает передовые позиции в связи со снижением интеркуррентной заболеваемости и смертности, что обусловлено применением современных диализных технологий, введением в клиническую практику новых методов лечения. Открытым остается вопрос о ключевых механизмах изменения аффективного статуса у больных на гемодиализе. Развитие анемии и ограничение кислородтранспортной функции крови при ХПН могут вносить существенный вклад в развитие гипоксии ткани головного мозга, в том числе корковых центров высших интегративных функций [10]. В связи с этим применение эритропоэтина (ЭПО) в целом положительно изменяет качество жизни больных ХПН при оценке по разным шкалам [8]. Полагают, что фактором, определяющим эффект ЭПО, прежде всего, является уровень гемоглобина [4]. Однако наличие рецепторов к ЭПО не только на эритроидных клетках, но и в нервной ткани, а также его способность проникать через гематоэнцефалический барьер позволяет предположить выполнение ряда функций, отличных от гемопоэтической [1, 9, 11]. Цель исследования - провести анализ и выяснить некоторые механизмы изменения аффективного статуса под влиянием эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 3 группы: 1 группа - контрольная (n = 32), 2 группа - больные ХПН, находящиеся на гемодиализе (n = 40), 3 группа - больные ХПН, находящиеся на гемодиализе и получающие ЭПО (n = 32). Контрольная группа представлена здоровыми людьми - донорами областной станции переливания крови г. Челябинска и студентами ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, не имеющими соматической патологии и сопоставимыми по возрасту и полу с основными группами. Для формирования 2 и 3 групп обследовано 72 больных с терминальной ХПН, получающих лечение программным гемодиализом в отделении диализа ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Гемодиализ проводили 2 раза в неделю на аппаратах «искусственная почка» 4008S/BIBAG фирмы «Fresenius» в течение 5 часов. Количество диализов у обследуемых - от 44 до 1471 (в среднем 523 ± 46). Величина диализной дозы Kt/V составила от 0,89 мл/мин до 2,06 мл/мин (в среднем 1,37 ± 0,06 мл/мин). Больные ХПН 3 группы получали эритропоэтин в составе препарата «Эпрекс» (МНН: эпоэтин альфа, «Янсен Силаг АГ», Швейцария) 2 раза в неделю внутривенно в средней дозе 2000 МЕ в течение 2 месяцев. Суммарная доза введенного эритропоэтина составила около 40000 МЕ. Для интегральной оценки аффективного и психофизиологического статуса по совокупности субъективных и объективных методов использован компьютерный комплекс «НС-Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново). На гематологическом анализаторе фирмы «Orphee» (Япония) определяли показатели клеток крови. Концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке определяли на аппарате «Roki-6T» (Россия, Санкт-Петербург). Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» и «SPSS for Windows 13.0» [5]. Отличия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, наблюдаются изменения аффективного статуса (табл. 1). Суммарное отклонение от аутогенной нормы теста Люшера у больных ХПН на 70% выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о нарушении гармоничности и внутренней оптимальности нервно-психического состояния обследуемых. Выявлен высокий уровень ситуативной и личностной тревожности и более чем 4-х кратное повышение уровня общей тревожности. Зафиксированы отклонения показателей самооценки при проведении тестирования самочувствия, активности, настроения, они могут быть оценены как неблагоприятные. На фоне изменений аффективного статуса у больных ХПН зафиксировано уменьшение устойчивости внимания. Подобного рода изменения могут быть частным проявлением 1-го положения закона Йеркса-Додсона («оптимума мотивации»). Полученные результаты свидетельствуют о сочетанных расстройствах аффективного статуса и внимания.

Таблица 1

Влияние ЭПО на показатели аффективного статуса у больных ХПН (M ± m)

Группы/показатели

Группа 1

Контроль

Группа 2

ХПН

Группа 3

ХПН + ЭПО

Тест Люшера, баллы

7,06 ± 1,03

10,68 ± 0,81 #

7,92 ± 0,51 ^

Общий уровень тревожности, баллы

0,78 ± 0,23

3,90 ± 0,43 #

2,84 ± 0,25 ^

Уровень ситуативной и личностной тревожности, баллы

40,77 ± 1,31

47,29 ± 1,43 #

47,39 ± 1,16

Тест «самочувствие», баллы

5,36 ± 0,17

4,12 ± 0,21 #

4,70 ± 0,17 ^

Тест «активность», баллы

5,05 ± 0,16

4,41 ± 0,18 #

5,00 ± 0,14 ^

Тест «настроение», баллы

5,71 ± 0,13

4,64 ± 0,26 #

4,73 ± 0,19

Тест объема и скорости переключения внимания, с

33,09 ± 1,32

51,23 ± 2,88 #

43,19 ± 1,99 ^

Примечание: здесь и далее # - значимые (р < 0,05) различия с группой 1, ^ - с группой 2.

Факторами, влияющими на аффективный статус у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, могут быть реакция больного на заболевание, необходимость постоянной заместительной терапии, различные медицинские факторы, в т.ч. адекватность диализной процедуры, нарушения состояния нервной системы в условиях нарушений гомеостаза. Общепринято, что «...выявление законов психики требует исследования работы мозга и нервной системы, более того, всего человеческого организма в целом» [3]. Установлены нарушения функционального состояния соматического отдела нервной системы у больных ХПН (табл. 2). В частности, подавляется способность нейронов зрительного анализатора различать поступающую информацию, т.к. снижается показатель критической частоты световых мельканий. Кроме этого, нарушены более сложные функции нейронов, связанные с ассоциативными взаимодействиями между центральными представительствами одного или нескольких анализаторов - показатели: время простой зрительно-моторной реакции, уровень функциональных возможностей, уровень сенсомоторной координации. Наконец, у больных ХПН нарушается эффективность работы системы отрицательной обратной связи между корковыми представительствами нескольких анализаторов - показатель уровеня произвольной регуляции движений в статических и динамических условиях.

Таблица 2

Влияние ЭПО на психофизиологический статус у больных ХПН (M ± m)

Группы/показатели

Группа 1

Контроль

Группа 2

ХПН

Группа 3

ХПН+ЭПО

Критическая частота световых мельканий, Гц

38,28 ± 0,66

33,83 ± 0,81 #

35,92 ± 0,87 ^

Время простой зрительно-моторной реакции, мс

205,97 ± 4,62

248,79 ± 4,36 #

231,13 ± 8,09 ^

Уровень функциональных возможностей, у.е.

3,55 ± 0,10

3,09 ± 0,19 #

3,61 ± 0,07 ^

Уравновешенность процессов возбуждения и торможения,%

-23,12 ± 0,06

0,51 ± 8,27

-28,99 ± 7,72 ^

Уровень сенсомоторной координации (статические условия),%

0,33 ± 0,08

3,77 ± 1,01 #

2,03 ± 0,23 & ^

Уровень сенсомоторной координации (динамические условия),%

4,30 ± 0,63

14,00 ± 1,47 #

8,59 ± 1,06 ^

Уровень произвольной регуляции движений (статические условия),%

-0,37 ± 0,23

-0,57 ± 0,99

-0,41 ± 0,89

Уровень произвольной регуляции движений (динамические условия),%

-0,18 ± 0,56

-2,55 ± 1,16 #

-1,71 ± 1,11

Рядом исследователей показано, что при уремии уменьшается количество межнейрональных контактов, изменяется метаболизм нейромедиаторов, что является одним из существенных механизмов нарушения функции нервной системы, в том числе, ассоциативных взаимодействий и эффективности работы системы обратной связи [13]. Кроме того, нельзя исключить вероятность формирования у больных ХПН генератора патологически усиленного возбуждения в ЦНС, учитывая длительность и тяжесть метаболических изменений в организме [2].

Результаты корреляционного анализа у больных ХПН продемонстрировали неблагоприятное влияние изменений психофизиологических параметров на аффективный статус и внимание. Это проявилось отрицательными средней силы корреляциями теста объема и скорости переключения внимания со значениями критической частоты световых мельканий (R = -0,69; p < 0,05), уровнем функциональных возможностей (R = -0,52; p < 0,05) и уровнем произвольной регуляции движений (R = -0,49; p < 0,05), положительными корреляциями данного теста с временем простой зрительно-моторной реакции (R = 0,34; p < 0,05) и уровнем сенсомоторной координации в динамических условиях (R = 0,57; p < 0,05). Изменения сенсомоторных способностей значимо коррелировали с большинством показателей аффективного статуса. Наглядной иллюстрацией явились отрицательные корреляции уровня сенсомоторной координации с показателями тестов «активность» (R = -0,36; p < 0,05), «самочувствие» (R = -0,29; p < 0,05) и «настроение» (R = -0,32; p < 0,05), положительная корреляция с уровнем тревожности (R = 0,46; p < 0,05).

Полагают, что нарушения аффективного статуса, изменение показателей психофизиологического статуса являются отражением общеизвестной зависимости реализации функций мозга и, прежде всего, высших интегративных от адекватного обеспечения церебральной потребности в кислороде. Показана патофизиологическая роль гипоксии в дисфункции нейронов вследствие клеточного ацидоза, ионного дисбаланса, активации процессов свободно-радикального окисления, изменения активности и количества нейромедиаторов, рецепторов и других факторов [7]. У больных ХПН наблюдаются признаки нормохромной, нормоцитарной анемии: снижается содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (табл. 3). Установлено, что количество эритроцитов и гемоглобина в периферической крови у больных ХПН значимо коррелирует с некоторыми показателями аффективного статуса: общим уровнем тревожности, тестами «самочувствие» и «активность» (табл. 4). У больных ХПН ведущим фактором развития гипоксии нейронов является гемический компонент. Кроме этого, с учетом ряда патогенетических факторов: уремической интоксикации, нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дефицита железа, витаминов, белка и других факторов, целесообразно говорить о смешанном варианте развития гипоксии у больных ХПН.

Таблица 3

Влияние ЭПО на гематологические показатели у больных ХПН (M ± m)

Группы больных

Показатели

Группа 1

Контроль

Группа 2

ХПН

Группа 3

ХПН+ЭПО

Эритроциты, ∙1012/л

4,54 ± 0,13

3,03 ± 0,12 #

3,33 ± 0,09

Гемоглобин, г/л

135,36 ± 5,47

91,29 ± 3,39 #

103,91 ± 3,92 ^

Гематокрит,%

39,63 ± 1,42

27,29 ± 0,98 #

31,79 ± 0,97 ^

СО эритроцита, фл

88,23 ± 1,19

90,89 ± 1,35

95,89 ± 0,96 ^

ССГЭ, пг

29,73 ± 0,46

30,34 ± 0,46

31,98 ± 0,31 ^

 

Таблица 4

Корреляционная матрица между показателями психологического статуса и признаками анемии у больных ХПН до процедуры гемодиализа

Показатели

Эритроциты, ∙1012

Гемоглобин, г/л

Тест Люшера, баллы

R = -0,20; p > 0,05

R = -0,20; p > 0,05

Общий уровень тревожности, баллы

R = -0,85; p < 0,05

R = -0,86; p < 0,05

Тест объема и скорости переключения внимания, с

R = -0,12; p > 0,05

R = -0,14; p > 0,05

Уровень ситуативной тревожности, баллы

R = -0,18; p > 0,05

R = -0,20; p > 0,05

Тест «самочувствие», баллы

R = 0,33; p < 0,05

R = 0,34; p < 0,05

Тест «активность», баллы

R = 0,42; p < 0,05

R = 0,42; p < 0,05

Тест «настроение», баллы

R = 0,19; p > 0,05

R = 0,20; p > 0,05

Примечание: R - коэффициент корреляции Спирмена, р - показатель значимости связи.

Применение ЭПО у больных ХПН приводит к изменению аффективного статуса. Частично или полностью нормализуются показатели тестов Люшера, общего уровня тревожности, тестов «самочувствие» и «активность», улучшалась когнитивная функция при исследовании объема и скорости переключения внимания (см. табл. 1). Отдельного внимания заслуживает влияние ЭПО на показатели психофизиологического статуса (см. табл. 2). Значимые эффекты ЭПО связаны с восстановлением способности зрительного анализатора различать поступающую к нему информацию, ассоциативных взаимоотношений между двумя, а также несколькими нервными центрами в пределах взаимодействий зрительного, моторного, слухового и вестибулярного анализаторов. Однако эффективность работы системы обратной связи между нервными центрами по показателю уровеня произвольной регуляции движений, отражающая наиболее развитые в функциональном отношении способности нервной ткани, не восстанавливалась.

Позитивное влияние ЭПО на аффективный статус, психофизиологические параметры может быть опосредовано разными механизмами. Во-первых, антианемическим действием и, как следствие, коррекцией гемической гипоксии и восстановлением активности нейронов. Применение ЭПО у больных терминальной ХПН приводит к увеличению содержания в периферической крови эритроцитов (на 10%), гемоглобина (на 18%), гематокрита (на 12%), среднего объема эритроцита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците (табл. 3). Во-вторых, применение ЭПО у больных ХПН оказывает дезинтоксикационный эффект: снижается концентрация креатинина в сыворотке (в группе 2 - 713,60 ± 41,05 мкмоль/л; в группе 3 - 606,54 ± 30,58 мкмоль/л; р < 0,05). Данный факт может быть связан с увеличением количества эритроцитов - основных транспортеров различных веществ в плазме. Кроме того, в экспериментальных условиях ЭПО оказывает цитопротекторный эффект, блокирует апоптоз нефроэпителия и способствует восстановлению функции почек [12]. Наконец, нельзя исключить прямой механизм нейропротекторного действия ЭПО. ЭПО может вмешиваться в метаболизм нейронов, активируя кальциевые каналы и высвобождение нейромедиаторов, стимулируя неоангиогенез в нервной ткани, созревание и дифференцировку клеток глии [14]. В настоящее время систему ЭПО - рецептор ЭПО рассматривают как мультимодальный эндогенный механизм, защищающий клетки мозга от повреждения гипоксией и свободными радикалами [6, 15]. Полученные результаты и предполагаемый механизм протекторного действия ЭПО на аффективный статус у больных ХПН представлены на схеме (рисунок).

Предполагаемый механизм влияния эритропоэтина на аффективный статус у больных ХПН, находящихся на гемодиализе

Выводы

  1. У больных ХПН, находящихся на гемодиализе, нарушен аффективный статус по показателям субъективных и объективных методов исследования. Развитие аффективных нарушений сопровождается угнетением самочувствия, активности, настроения, повышением уровня общей, ситуативной и личностной тревожности, ухудшением внимания. Изменение аффективного статуса у больных ХПН не зависит от нозологического профиля непосредственной причины ХПН, стажа гемодиализа, возраста, пола.
  2. Нарушения аффективного статуса у больных ХПН нарастают по мере изменений психофизиологического статуса и снижения количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.
  3. Применение ЭПО у больных ХПН приводит к восстановлению большинства показателей аффективного и психофизиологического статуса.
  4. Механизм протекторного действия ЭПО на аффективный статус у больных ХПН связан с антианемическим и дезинтоксикационным эффектами.

Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Российского гуманитарного научного фонда: проект 11-36-00352а2 «Оптимизация методов мониторинга и коррекции аффективных расстройств у больных хронической почечной недостаточностью».

Эритропоэтин как допинг Что такое эритропоэтин? Эритропоэтин (ЭП

Эритропоэтин как допинг
Что такое эритропоэтин? Эритропоэтин (ЭПО) представляет собой гликопептидный гормон, который контролирует образование красных кровяных клеток (эритроцитов) из стволовых клеток костного мозга в зависимости от потребления кислорода. Сам ЭПО в основном продуцируется тканями почки.
Молекула ЭПО состоит из аминокислот. В четырех участках к белковой цепи с помощью соответствующих связей присоединены гликозидные фрагменты. Они представляют собой различные сахара, поэтому существует несколько разновидностей ЭПО с одинаковой биологической активностью, но несколько отличающиеся по своим физико-химическим свойствам.
Рекомбинантный (синтетический), эритропоэтин человека, полученный методом генной инженерии (общепринятые в научной литературе аббревиатуры rHuEPO,
r-HuEPO, rhuEPO, rEPO), идентичен по аминокислотному составу естественному ЭПО человека. Вместе с тем, имеются незначительные отличия по составу гликозидных фрагментов. Эти отличия определяют кислото-основные свойства всей молекулы гормона.
1977 г. Впервые ЭПО в очищенном виде выделен из мочи человека.
1988 г. Начало серийного производства рекомбинантного ЭПО.
1988-1990 гг. Несколько смертельных случаев среди голландских и бельгийских велосипедистов связывают с использованием ЭПО.
1990 г. Применение ЭПО запрещено МОК.
1993-1994 гг. ИААФ внедряет процедуру заборы крови на восьми этапах Гран-при.
1998 г. Разоблачение случаев использования ЭПО на велогонке "Тур де Франс" широко освещается средствами массовой информации.

Действие ЭПО
ЭПО стимулирует превращение ретикулоцитов в зрелые эритроциты в составе кроветворного ростка костного мозга. Увеличение количества эритроцитов приводит к повышению содержания кислорода на единицу объема крови и соответственно к увеличению кислородной емкости и доставки кислорода к тканям. В конечном итоге повышается выносливость организма. Сходные эффекты достигаются при тренировках в среднегорье.
Для каких целей используется rhEPO в медицине? В организме ЭПО образуется в почках. Поэтому больные с хронической почечной недостаточностью всегда страдают от анемии. До появления рекомбинантного ЭПО таким больным регулярно проводили гемотрансфузии как цельной крови, так и эритроцитарной массы. Однако с 1989 года необходимость в таких процедурах отпала, поскольку их заменило введение препаратов ЭПО. В ряде случаев анемии другого происхождения также успешно лечат с помощью рекомбинантного ЭПО. Как альтернатива переливанию эритроцитарной массы терапия высокими дозами ЭПО оказывается эффективной антианемической мерой при лечении хронических полиартритов, СПИДа, некоторых опухолей, а также при хирургических вмешательствах и кровопотери.
В каких видах спорта рекомбинантный ЭПО используется как допинг? Благодаря существенному воздействию ЭПО на кислородную емкость крови и доставку кислорода в ткани, этот препарат способствует повышению работоспособности в тех видах спорта, где требуется аэробная выносливость, - это все виды легкоатлетического бега, начиная от 800 м, а также бег на лыжах и велосипедные гонки.
Какова степень риска вследствие применения рекомбинантного ЭПО? Rh-EPO является хорошо переносимым фармакологическим препаратом, который практически не имеет побочных эффектов. Однако передозировка ЭПО и неконтролируемое применение могут привести к увеличению вязкости крови и, следовательно, к увеличению риска возникновения нарушений в системе сосудистого кровоснабжения сердца и мозга. Опасность возникновения указанных побочных эффектов ЭПО возрастает при проведении тренировок в среднегорье, а также при обезвоживании организма.
Возможно ли обнаружить следы применения рекомбинантного ЭПО?
В настоящее время не существует отработанных методов достоверного обнаружения следов использования ЭПО спортсменами в качестве допинга. Поскольку естественный и рекомбинантный эритропоэтины имеют идентичную аминокислотную структуру, rh-EPO практически неотличим от своего естественного аналога.
Современный арсенал методов, предназначенных для определения ЭПО, включает прямые и косвенные подходы. Прямой метод основывается на разделении естественнного ЭПО и ЭПО, полученного методом генной инженерии, на основе тех незначительных отличий, которые были обнаружены при их изучении. В частности, методом электрофоретического разделения можно показать распределение различных изоформ эритропоэтина, имеющих различные гликозидные фрагменты. Естественный ЭПО преимущественно связан с гликозидными фрагментами с большей кислотностью, в то время как рекомбинантный связан с фрагментами, имеющими щелочные свойства. Методика очистки пробы мочи и самого разделения довольно сложна и требует больших количеств мочи (до 1 литра). В результате, сейчас предпочтение отдается косвенным методам, которые требуют лишь небольших объемов образцов крови или мочи.
Примеры косвенного метода обнаружения ЭПО:
· Отклонения от нормального уровня содержания в биожидкости. Этот факт означает, что установленное превышение уровня ЭПО должно отличаться от допустимых вариаций физиологического или патологического характера. Однако использование данного критерия возможно только в том случае, если диапазон колебаний показателя невелик, по сравнению со значениями, которые обнаруживаются после экзогенного введения препарата. Последнее возможно только при использовании крови в качестве образца для проведения допингтеста.
· Регистрация биохимических показателей, величина которых зависит от концентрации ЭПО. Такой подход может быть основан на измерении содержания в сыворотке растворимого трансферринового рецептора (sTfR), уровень которого возрастает после введения рекомбинантного ЭПО. Однако аналогичные изменения данный показатель претерпевает и после тренировок в условиях среднегорья.
· Определение в моче продуктов распада фибрина и фибриногена после введения ЭПО.
Допингконтроль случаев злоупотребления ЭПО.
В настоящее время практически невозможна достоверная идентификация случаев экзогенного введения ЭПО в организм. Поэтому для предварительного контроля используются изменения физиологических параметров крови, которые обнаруживаются после введения ЭПО. Так, Международный союз велосипедистов использует критерий максимального значения гематокрита (50 объемных % для мужчин). Международная федерация лыжного спорта в качестве такого критерия установила максимально допустимые значения гемоглобина (16,5 г% для женщин и 18,5 г% для мужчин). В случае превышения указанных предельных величин, установленного при проведении контрольной процедуры до соревнований, соответствующий спортсмен отстраняется от участия в соревнованиях в целях защиты его здоровья. Однако и гемоглобин, и гематокрит - это показатели, на которые оказывают воздействие многие факторы. В частности, они могут существенно изменяться даже после одной тренировки на выносливость среднего объема. Кроме того, эти показатели характеризуются значительной индивидуальной вариабельностью. Поэтому даже превышение величины гематокрита более 50 объемных % не может служить доказательством факта злоупотребления ЭПО. 

Влияние дозы рекомбинантного эритропоэтина человека на запасы же

Влияние дозы рекомбинантного эритропоэтина человека на запасы железа у больных, получающих диализную терапию

Анемия при хронической болезни почек, в том числе в стадии хронической почечной недостаточности, является одной из важнейших проблем, поскольку влияет на выживаемость и тяжесть состояния пациентов и требует дорогостоящих препаратов для ее коррекции. Существуют убедительные доказательства того, что коррекция анемии у пациентов до проведения диализа приводит к уменьшению смертности и улучшению общего состояния [1, 2]. Таким образом, оценка выраженности анемии и ее коррекция должны начинаться на этапе подготовки к заместительной почечной терапии. В то же время, как целевые значения гемоглобина, так и схемы коррекции анемии в этой группе больных нуждаются в более детальной проработке. До 2000 г. были опубликованы результаты 59 рандомизированных контролируемых исследований по анемии при хронической болезни почек, а за последние 5 лет количество таких публикаций превысило 100 [3]. На основании полученных данных были опубликованы Европейские рекомендации (EBPG) [4] и Рекомендации Национального почечного фонда (NKF-DOQI) [5]. 

 Оптимальный подход к лечению анемии у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, должен включать обеспечение достаточной дозы диализа, восполнение дефицита железа и назначение препаратов эритропоэтина. Наиболее частая ошибка — применение эритропоэтина без восполнения дефицита железа и при недостаточной дозе диализа [1].

 

 Целью нашей работы было оценить влияние разных дозировок рекомбинантного эритропоэтина человека (Эпокрин®) на скорость утилизации запасов железа в организме и разработать оптимальные схемы введения препарата при разном уровне содержания железа.

 

 Соответственно, в задачи работы входило:

 — определить запасы железа у больных с хронической почечной недостаточностью при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и хроническом гемодиализе (ХГД);

 — изучить влияние дозы Эпокрина на скорость снижения количества железа в организме (по сывороточному ферритину);

 — изучить влияние показателя количества железа на скорость прироста уровня гемоглобина на фоне терапии Эпокрином;

 — разработать схемы введения Эпокрина в зависимости от уровня запасов железа и степени анемии.

 

Материалы и методы

 В нашей работе изучались разные параметры анемического синдрома у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на заместительной терапии ХГД. В течение 2005 г. проводилось клинико-лабораторное обследование и наблюдение 33 больных в возрасте 31–66 лет (52,1±9,2 лет), из них 54,3% — мужчины и 45,7% — женщины. Основными причинами развития терминальной почечной недостаточности были хронический гломерулонефрит, поликистозная болезнь почек, мочекаменная болезнь и/или хронический пиелонефрит.

 

 Больные получали комплексную антианемическую терапию, включающую в себя препараты железа и фолиевой кислоты, Эпокрин, подбирался и корректировался режим диализа.

 

 Также проводился ретроспективный анализ терапии анемического синдрома в совокупности с оценкой запасов железа у пациентов на ПАПД. За последние 10 лет подходы к лечению анемии у больных, получающих заместительную терапию методом ПАПД, изменялись. Терапия в значительной степени зависела и от возможности определения запасов железа в организме, позволяющих обоснованно корректировать дозу и путь введения препаратов железа, а также оценить скорость утилизации железа при различных дозировках эритропоэтина и подобрать его оптимальную дозу.

 

 До 2004 г. у пациентов определялся лишь уровень сывороточного железа, недостаточно характеризующий обмен железа в организме. После внедрения в практику определения количества ферритина сыворотки и насыщенности трансферрина удалось выделить группу больных (17%) на ПАПД, у которых пероральный прием препаратов железа не давал достаточного эффекта (ферритин сыворотки был ниже 100 нг/мл). У них удалось восполнить дефицит железа курсом внутривенного введения препарата железа (Венофер, курс по 500–1000 мг) с переходом в дальнейшем на пероральный прием (Сорбифер дурулес). У 83% больных запасы железа в организме были адекватными (по уровню ферритина 100–800 нг/мл) на фоне постоянной терапии пероральными препаратами железа в дозе 100–200 мг/сут в пересчете на элементарное железо (табл. 1).

 

элементарное железо

В то же время, у 6 пациентов (12,8%) было выявлено неожиданно высокое содержание ферритина (более 800 нг/мл). Это чаще наблюдалось после повторных внутривенных инфузий препаратов железа, проводившихся под контролем лишь железа сыворотки. В таких случаях больным полностью отменяли все препараты железа и, при наличии показаний, увеличивали дозу Эпокрина.

 

 У пациентов на ХГД показатели были иные (табл. 2).

 Среди пациентов на ХГД не было выявлено больных с абсолютным дефицитом железа, средние показатели ферритина соответствовали адекватному уровню железа. Более чем у половины пациентов (56%) содержание ферритина превышало 800 нг/мл, что свидетельствовало либо о избыточном запасе железа в организме, либо о хроническом воспалительном процессе. В этой группе вероятность последнего была исключена, — у всех пациентов неспецифический маркер воспаления С-реактивный белок был в пределах нормы. 

 

 Средние дозы препаратов железа у больных на ХГД были выше. В качестве постоянной базовой терапии все больные получали не менее 200 мг/сут железа перорально с курсом парентеральных инфузий препаратов железа по 1000 мг 1–2 раза в год под контролем уровня сывороточного железа.

 

 Средние цифры гемоглобина значимо отличались только в 3-й группе (содержание ферритина 300–499 нг/мл) по сравнению со 2-й группой (содержание ферритина 100–299 нг/мл). Косвенно это может свидетельствовать, что относительный дефицит железа (содержание ферритина ниже оптимального значения 300 нг/мл) затрудняет коррекцию анемического синдрома у больных на гемодиализе.

 

 С учетом степени анемии у пациентов на ПАПД средние стартовые дозы Эпокрина при еженедельном подкожном введении составляли 131±53 ед/кг, у пациентов на ХГД — 126±48 ед/кг. Основным критерием выбора дозировки Эпокрина являлась выраженность анемии. Так, при уровне гемоглобина 50–70 г/л (Ht 15–21%) оптимальная стартовая доза Эпокрина составляла 150–200 ед/кг в нед, при гемоглобине 71–80 г/л (Ht 21,3–24%) — 100–150 ед/кг в нед, при гемоглобине более 80 г/л (Ht >24%) — 50–100 ед/кг в нед.

 

 В ходе лечения изменение запасов железа в организме оценивалось по показателю скорости утилизации ферритина D (разница между начальным и конечным уровнем сывороточного ферритина за период наблюдения). Были сформированы группы с продолжительностью периода наблюдения 1 и 6 мес (табл. 3, 4).

 

 У пациентов, получающих высокую (насыщающую) дозу Эпокрина на фоне внутривенного введения препаратов железа, скорость утилизации оставалась небольшой за счет восполнения запасов железа парентерально, при этом скорость прироста гемоглобина была достаточно высока. Более высокой скорость утилизации ферритина была в группах больных с достаточными исходными запасами железа, которым не назначались препараты железа в начале терапии Эпокрином.

 

 При оценке скорости утилизации ферритина за длительный период наблюдения общие закономерности были сходными: отмечалась небольшая скорость утилизации ферритина на фоне дополнительной терапии препаратами железа с достаточно высоким средним уровнем гемоглобина и высокая скорость утилизации без восполнения запасов железа.

 

Выводы

 У большинства больных с хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии ПАПД и ХГД запасы железа адекватны при условии динамического лабораторного контроля по уровню ферритина и процента насыщения трансферрина. Восполнять запас железа можно перорально вводимыми препаратами, а при их неэффективности или при необходимости быстрого насыщения железом — внутривенно.

 

 Высокие дозы Эпокрина приводят к увеличению скорости утилизации железа (снижению сывороточного ферритина) при отсутствии дополнительного применения препаратов железа.

 

 Применение стандартных доз Эпокрина (в зависимости от выраженности анемии) обеспечивает адекватный прирост уровня гемоглобина при условии достаточного запаса железа в организме.

 

 При анемии (гемоглобин >100 г/л) проводится оценка запасов железа. Если уровень ферритина невысокий (до 300 нг/мл), то проводится курс внутривенного введения препарата железа (500–1000 мг на курс) с переходом в дальнейшем на пероральный прием и параллельно назначается Эпокрин в дозе 50–150 ед/кг в нед в зависимости от уровня стартового гемоглобина. При достаточном содержании ферритина (300–800 нг/мл) Эпокрин назначается без предварительного насыщения железом. При этом необходим прием препаратов железа перорально, чтобы обеспечить достаточный прирост гемоглобина. У больных с изначально высокими цифрами ферритина, не связанными с наличием хронического воспаления, применение стандартных стартовых доз Эпокрина позволяет уменьшить избыточный запас железа с достижением целевых значений гемоглобина.

 

Список литературы

  1. Fink J., Blahut S., Reddy M., Light P. Use of erythropoietin before the initiation of dialysis and its impact on mortality//Am. J. Kidney Dis. 2001. Vol. 37(2). P. 348–55.
  2. Locatelli F., Conte F., Marcelli O. The impact of hematocrit levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular mortality and morbidity – the experience of the Lombardy dialysis Registry//Nephrol. Dial. Transplant. 1998. Vol. 13. P. 1642–1644.
  3. Ansell D., Feest T. (eds). The UK Renal Registry. The 2-nd annual report. Bristol, 1999.
  4. Working Party for European Best Practice Guidelines. European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure//Nephrol. Dial. Transplant. 2000. Vol. 15. Suppl. 4.
  5. National Kidney Foundation DOQI. Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Anemia of Chronic Renal Failure (2nd version). N-Y, 2001.

Эритропоэтин поможет от ожирения

Эритропоэтин поможет от ожирения

Ученые из Центра интегративной физиологии человека в Университете Цюриха создали уникальное средство, помогающее бороться с ленью и как следствием с ожирением.Исследователи предлагают использовать в работе известный в спорте допинг эритропоэтин, на основе этого запрещенного средства могут быть созданы таблетки, повышающие уровень мотивации человека.В организме человека эритропоэтин активирует образование эритроцитов из стволовых клеток костного мозга. Это приводит к увеличению количества кислорода в крови и, соответственно, к повышению выносливости. Именно поэтому в спорте эритропоэтин считается допингом. К тому же, передозировка эритропоэтина вызывает повышенные артериальное давление и вязкость крови, что чревато опасными осложнениями.Можно создать лечение, которое мотивирует человека на усиленный труд по снижению веса и преодолению слабоволия . По крайней мере в ходе проведенного эксперимента ученые пришли к выводу, что введение в головной мозг мыши гормона эритропоэтина делает грызуна более мотивированным и заставляет усиленно тренироваться.Скорее всего, эритропоэтин оказывает общее влияние на настроение и может использоваться для лечения пациентов, страдающих от депрессии и связанных с ней состояний.Данная терапия имеет очевидные преимущества для широкого списка проблем со здоровьем, начиная c болезни Альцгеймера и ожирения и заканчивая психическими расстройствами, при которых повышение физической активности улучшает состояние пациента.Предлагается использовать не эритропоэтина в чистом виде, а его особую форму, которая не повышает количество красных клеток в крови. Препарат будет активировать образование из стволовых клеток костного мозга эритроцитов, что должно повышать концентрацию кислорода в крови, а значит, и выносливость человека.

КАК УСТРОЕНА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Глава 9. Кальций и фосфор СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА, КАЛИЯ, КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА В РАЗЛИЧНЫХ ПРОДУКТАХ ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ХПН, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ Излечение Хронической Почечной Недостаточности без гемодиализа и перитонеального диализа