Как похудеть в домашних условиях.

Секрет похудения в домашних условиях прост: переключиться с сахаросжигающего режима на жиросжигающий


Меньше инсулина, больше жизни

Почему нужно низкий уровень инсулина, если хотим жить дольше?

Физические упражнения могут заменить множество лекарств

Зачем нужны физические упражнения?

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

диета для здоровья, омоложения и долголетия

Диета для здоровья, омоложения и долголетия

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

Эффективность глюкозамина и хондроитина (Хондропротекторы) - миф или реалность?
Прием глюкозамина для суставов равна как плацебо эффект

Как вылечить артериальную гипертензию или гипертонию без лекарств?

Как вылечить артериальную гипертензию без лекарств?

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

остеопороз не вызвано недостатком кальция

Препараты кальция и молоко не лечат остеопороз!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

http://zenslim.ru/content/%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%8E%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D1%8B-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9

Почему возникают проблемы с потенцией?

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Активированный уголь – не средство для похудения

Активированный уголь – не средство для похудения

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

нужно ли кодирование от алкоголизма?

Нужно ли кодирование от алкоголизма?

Благодарность дает силу и научить невозможному

Благодарность дает силу и научить невозможному

Мифы о пользе сыроедения

Мифы о пользе сыроедения

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

структурированная вода и похудение

Четыре благородные истины здорового веса

Как похудеть с инсулинорезистентностью?

Лучший способ набрать вес, это следование ограничительным диетам

Большой живот – причина преждевременной смерти

Если сбросить 5-7% от общего веса тела, то храп прекратится с вероятностью в 50%

Глава 15. Детский гемодиализ

Клиренсы и гемодиализаторы
Пытаясь ранее втолковать читателю хоть какие-то принципы аналитического расчета гемодиализной прескрипции для взрослых, я и в малой степени не надеялся, что кто-нибудь будет использовать их в практической работе. Весь аналитический материал был предназначен в основном для понимания процессов, происходящих во время гемодиализа. Совсем иначе в детской практике. Здесь без расчета никак нельзя, так как объем водных пространств и массы тела очень мал и любая ошибка может стоить весьма дорого - ребенок даже не успеет пожаловаться.
Весь последующий материал полностью взят из зарубежных руководств, так как я не имею никакого опыта выполнения гемодиализа у детей, а в отечественной диализной литературе как-то не попадались фундаментальные сведения по детскому гемодиализу.
Рассмотрим зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока у гемодиализатора с большим, средним и малым K
0A (рис. 15-1).
Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока у гемодиализаторов с большим, средним и малым K0A
Рис. 15-1. Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока у гемодиализаторов с большим, средним и малым K0A.
По мере нарастания скорости кровотока диализатор с большим K
0A (800 мл/мин) дает хорошее приращение клиренса. А гемодиализатор с малым K0A ( 230 мл/мин) после 200 мл/мин приращения клиренса не дает, сколько кровоток ни прибавляй. Но нас интересует не это. В области скорости кровотока от 0 до примерно 100 мл/мин оба гемодиализатора имеют почти одинаковый или очень близкий клиренс. Более того, клиренс практически равен кровотоку. Ну, что же, это упрощает дело.
Теперь для примера рассмотрим основные характеристики диализаторов фирмы "Фрезениус", которые могут быть использованы в педиатрии (табл. 15-1).
Таблица 15-1. Основные характеристики гемодиализаторов фирмы "Фрезениус" с полисульфоновой мембраной, которые могут быть использованы в практике детского гемодиализа
Параметр гемодиализатора
 F2
 F3
 F4
 Площадь мембраны, м2
 0,4
 0,7
 0,9
 Объем заполнения, мл
 30
 44
 60
 Объем заполнения с кровяными линиями, мл
 98
 112
 131
 Коэффициент ультрафильтрации,
мл/ч/мм рт. ст.
 1,7
 2,8
 4,2
 K0A, мл/мин
 290
 440
 557
 Клиренс мочевины при кровотоке 25 мл/мин
 25
 25
 25
 Клиренс мочевины при кровотоке 200 мл/мин
 125
 155
 175
 Обратите внимание на то, что при скорости кровотока 25 мл/мин все гемодиализаторы имеют одинаковый клиренс креатинина, равный 25 мл/мин.
Выбор площади мембраны гемодиализатора осуществляется приблизительно в соответствии с площадью поверхности тела.
Площадь поверхности тела можно приблизительно вычислить по формуле на рис. 15-2, исходя из роста и веса
Прескрипция острого детского гемодиализа
В литературе сообщают, что получить у ребенка дизэквилибриум-синдром проще простого. Самый надежный способ избежать этого осложнения - ограничение степени снижения уровня мочевины во время гемодиализа на 30-40 мг% в ходе первых вводных гемодиализов.
Допустим, пациенту весом 10 кг начали гемодиализ при уровне мочевины (
C0) 100 мг%. У нас имеется гемодиализатор F3, который при кровотоке 25 мл/мин дает клиренс мочевины 25 мл/мин. Во избежание дизэквилибриум-синдрома снизим мочевину на 30 мг%, чтобы к концу гемодиализа ее уровень составил 70 мг%. Объем распределения мочевины (V) определим как 60% веса тела, хотя это довольно грубое определение V:
10(кг) х 60% = 6 л = 6000 мл.
Построим модель кинетики уровня мочевины во время гемодиализа
Допустим, что исходная концентрация мочевины была равна
C0, а по истечении заданного времени гемодиализа ее уровень составил Ct. Кинетика мочевины в данном случае описывается уравнением:
Ct/C0 = e- Kt/V,
 (1)
 где C0 - исходный уровень мочевины;
Ct - конечный уровень мочевины;
К - клиренс мочевины данного гемодиализатора;
t - время гемодиализа (в мин);
V - объем распределения мочевины (в мл);
е - основание натурального логарифма.
Подставляем в уравнение имеющиеся данные:
70/100 = е -25 мл/мин х t мин / 6000 мл,
 (2)
 
0,7 = е -25 мл/мин х t мин / 6000 мл.
 (3)
 Далее не пугайтесь! Возьмем натуральный логарифм левой и правой части уравнения (3):
ln 0,7 = ln е -25 мл/мин х t мин / 6000 мл.
 (4)
 Чтобы в практической работе не было затруднений с вычислением натурального логарифма, приводим таблицу натуральных логарифмов чисел, которые получаются из отношения Ct/C0 (табл. 15-2).
Таблица 15-2. Натуральные логарифмы соотношения Ct/C0
Ct/C0
 ln Ct/C0
 0,10
 -2,3
 0,15
 -1,90
 0,20
 -1,61
 0,25
 -1,39
 0,30
 -1,20
 0,35
 -1,05
 0,40
 -0,92
 0,45
 -0,80
 0,50
 -0,69
 0,55
 -0,60
 0,60
 -0,51
 0,65
 -0,43
 0,70
 -0,36
 0,75
 -0,29
 0,80
 -0,22
 0,85
 -0,16
 
По таблице находим, что
ln 0,7 = -0,36.
Натуральный логарифм имеет основанием число е, а логарифм основания всегда равен 1:
ln e = 1.
Значит:
-0,36 = - 25 мл/мин x t мин / 6000 мл.
 (5)
 Таким образом находим время гемодиализа t:
 
 
Итак, чтобы у ребенка весом 10 кг при скорости перфузии крови 25 мл/мин и клиренсе мочевины 25 мл/мин уровень мочевины снизился со 100 до 70 мг%, надо проводить гемодиализ в течение 1 ч 26 мин.
Прескрипция хронического детского гемодиализа
Требования к аппаратуре:
·    кровяные насосы должны быть тщательно откалиброваны, особенно на малых скоростях;
·    для контроля ультрафильтрации желательно иметь не только точно выверенную систему волюметрического контроля ультрафильтрации, но и подкроватные весы;
·    желательно, чтобы поток диализата минимум в 1,5 раза превышал кровоток;
·    общий объем заполнения экстракорпорального круга не должен превышать 10% объема крови ребенка.
Для приблизительного вычисления объема крови можно считать, что он составляет 80 мл на 1 кг веса. Например, если пациент весит 20 кг, то объем крови (B) составит:
В = 20 x 80 = 1600 мл.
В настоящее время выпускают специальные кровяные линии для детей емкостью 20-80 мл с внутренним диаметром 1,5-3,0 мм.
Доступы к циркуляции:
·    артериовенозные шунты оказались недостаточно эффективными у детей вследствие большого числа инфекции и тромбозов;
·    подключичный или яремный катетеры работали дольше, но и осложнений было немало;
·    самым лучшим доступом для хронического гемодиализа у детей считается артериовенозная фистула на предплечье конец в конец;
·    иногда для создания артериовенозной фистулы рекомендуют аутотрансплантацию v. saphena.
Наложение артериовенозной фистулы производится за несколько месяцев до начала гемодиализа. Приблизительно ориентироваться во времени наложения фистулы поможет табл. 15-3.
Таблица 15-3. Наложение фистулы и начало гемодиализа у детей
Возраст, годы
 Уровень креатинина при наложении фистулы, мкмоль/л
 Уровень креатинина при начале гемодиализа, мкмоль/л
 От 1 до 5
 От 350 до 550
 От 650 до 700
 От 5 до 10
 От 450 до 650
 От 700 до 800
 От 10 до 15
 От 550 до 700
 От 800 до 900
Для пункции фистулы употребляются иглы размером от 18 до 14 по шкале. Одноигольный гемодиализ применять можно, если вторую иглу просто некуда вставить или при длине фистулы 2-3 см.
Вводные гемодиализы
Чтобы не было дизэквилибриум-синдрома, вводные гемодиализы у детей по клиренсу мочевины не должны превышать 3 мл/мин/кг
Продолжительность вводных гемодиализов не должна превышать 1,5-2 ч. Далее постепенно диализная прескрипция адаптируется в соответствии с потребностями больного.
Программный гемодиализ
Эффективный кровоток программного хронического гемодиализа должен составлять приблизительно около 5 мл на 1 кг веса тела
Основные правила детского гемодиализа:
·    у детей весом менее 10 кг скорость кровотока не превышает 75 мл/мин;
·    при весе более 40 кг скорость кровотока может достигать
250 мл/мин;
·    при весе 8-15 кг без существенного избытка жидкости (менее 2,5% веса тела) гемодиализ желательно начинать сразу, подключив артерию и вену и не вытесняя кровью физиологический раствор, а у детей весом менее 8 кг это обязательно;
·    объем ультрафильтрации, не превышающий 5% массы тела, как правило, не должен приводить к гипотензии;
·    лечение гипотензии осуществляется физиологическим раствором или альбумином;
·    в отличие от взрослых ребенок на гемодиализе требует неотрывного наблюдения;
·    без регулярного контроля основных жизненных параметров проведение детского гемодиализа невозможно;
·    наличие 2 г/л глюкозы в детском диализате обязательно; более того, сообщали о положительном эффекте повышения уровня глюкозы до 4 г/л;
·    при конвульсиях вводят 5-10 мг диазепама в зависимости от веса.
Приводим список и параметры гемодиализаторов некоторых других фирм, которые могут применяться в практике детского гемодиализа (табл. 15-4).
Таблица 15-4. Параметры гемодиализаторов для детского гемодиализа
Диализатор
 Тип мембраны
 Площадь мембраны, м2
 Объем заполнения, мл
 КUF
 Клиренс мочевины при различной скорости кровотока, мл/мин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 50
 75
 100
 150
 200
 Asahi AM 0,3
 Медно-аммиачная целлюлоза
 0,30
 30
 1,4
 45
 59
 64
 68
 -
 Asahi AM 0,6
 То же
 0,6
 60
 2,1
 -
 69
 88
 100
 -
 Gambro Pro 100
 Поликарбонат
 0,30
 19
 2,2
 51
 54
 60
 66
 -
 Gambro Pro 200
 То же
 0,50
 43
 3,5
 47
 -
 73
 88
 94
 Cobe HG-100
 Гемофан
 0,22
 18
 2,0
 50
 -
 80
 102
 -
Приблизительный клиренс мочевины при проведении хронического гемодиализа у детей в зависимости от веса представлен на рис. 15-7.
Клиренс мочевины при хроническом гемодиализе у детей в зависимости от веса.
Рис. 15-7. Клиренс мочевины при хроническом гемодиализе у детей в зависимости от веса.
Реакции гиперчувствительности на материал гемодиализатора, в том числе анафилактоиды и "фест-юз"-синдром, описаны достаточно подробно. При тяжелых анафилаксиях, так же, как и при нестерпимом кожном зуде, судорожном коллапсе, необходимо прекратить гемодиализ и принять неотложные меры. Чтобы исключить или уменьшить частоту и тяжесть реакций гиперчувствительности, мойте диализатор и физиологическим раствором, и диализатом, не жалея ни времени, ни физиологического раствора, ни диализата (курсив мой).
Вот какую комбинацию времени гемодиализа, размера диализатора и скорости кровотока рекомендуют M. Broyer и соавт. в книге "Replacement of Renal Function by Dialysis" на с. 736 (табл. 15-5).
Таблица 15-5. Параметры детского гемодиализа
Воз-раст, годы
 Вес,
кг
 Поверх-ность тела, м2
 Объем
крови,
мл
 Площадь
мембраны, м
2
 Емкость диализа-тора и линий, мл
 Скорость
кровотока,
мл/мин
 Клиренс
моче-
вины,
мл/мин
 Время,
ч
 2
 11
 0,50
 770
 0,37
 75
 125
 44
 3-5
 4
 17
 0,75
 1190
 0,56
 115
 145
 68
 3-5
 9
 28
 1,00
 1960
 0,75
 190
 170
 112
 3-5
 14
 43
 1,30
 3010
 0,98
 300
 190
 172
 3-5
Адекватность гемодиализа и питание
Оптимальный Kt/V для детей до сих пор не установлен. Поэтому здесь придется применять не только расчет, но и элементы искусства, тщательно наблюдать больного и вовремя корригировать параметры гемодиализа, хотя полагают, что оптимальный Kt/V при трехразовом гемодиализе должен находиться между 0,9 и 1,5.
Детям требуется больше, чем взрослым, белка, калорий и жидкости по отношению к массе тела. Метаболические процессы у детей идут быстрее, поэтому в педиатрии требуется относительно большая, чем у взрослых, диализная доза. Дети без существенной резидуальной функции почек получают гемодиализ 3 раза в неделю. Больным весом менее 8 кг иногда требуется 4 гемодиализа в неделю.
Минимальная потребность белка у детей составляет 0,3 г на 1 см длины тела. Обратите внимание! Не на 1 кг веса, а на 1 см длины тела
Исходя из данных рис. 15-8, определим, что ребенок ростом 100 см должен потреблять в сутки 30 г белка. Белка! Но чистого белка в природе не существует, поэтому переведем белок в мясо. Различные виды мяса содержат от 11 до 25% белка, в среднем - 18%. Сильно не ошибемся, если для простоты расчета будем считать, что в мясе 20% белка. Значит,
30 г белка содержится приблизительно в 150 г мяса. Чтобы это мясо усвоилось и ребенок покрывал все свои энергетические потребности, поступление калорий с пищей должно быть не менее 10 ккал на 1 см длины тела. Опять не 1 кг веса, а 1 см длины тела!
Итак, детям белка и калорий требуется вдвое больше, чем взрослым! Цитируем
Warady B.A. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33, No. 3. - P. 567-583 (табл. 15-6).
Таблица 15-6. Нормы минимального потребления белка у детей
Возраст
 Норма потребления белка, г/кг/день
 Младенцы и дети моложе 3 лет
 2,5-3,0
 Дети старше 3 лет до полового созревания
 2,0-2,5
 В пубертатном периоде
 2,0
 В постпубертатном периоде
 1,5
 
Антикоагуляция
Ориентировочные дозы гепарина для проведения гемодиализа у детей представлены в табл. 15-7.
Таблица 15-7. Гепаринизация во время детского гемодиализа
Способ введения
 Доза
 Общая гепаринизация (болюс)
 50 ЕД/кг
 Инфузия
 25 ЕД/кг/час
 
Гормон роста
У большинства детей почечная недостаточность вызывает сильное отставание в росте. Применение рекомбинантного гормона роста (rhGH), по данным литературы, позволяет существенно увеличить скорость роста детей на гемодиализе. Некоторые результаты лечения rhGH приведены в табл. 15-8.
Таблица 15-8. Результаты лечения rhGH по данным разных авторов
Автор
 Год
 Скорость роста
до лечения,
см/год
 Скорость роста
после лечения,
см/год
 Fine
 1990
 5,1
 6,2
 Hokken-Kollego
 1991
 3,0
 8,8
 Tonshoff
 1990
 4,5
 8,0
 Tonshoff
 1991
 4,2
 7,3
Естественно, что в выборе гемодиализной прескрипции следует руководствоваться не только весом, но и индивидуальной переносимостью гемодиализа. Данные таблиц и графиков могут существенно отличаться от реальной практики и служат для примерной ориентировки.
Положение о враче гемодиализа Глава 15. Детский гемодиализ Основы гемодиализа Глава 10. Гемодиализные синдромы Глава 3. Гемодиализный концентрат