Только компенсация гликемии является профилактикой осложнений сахарного диабета

Сахарный диабет является хроническим прогрессирующим заболеванием, при котором в организме нарушаются всех виды обмена, но в первую очередь - углеводный и водно-солевой. Согласно статистике, именно сахарный диабет является третьей по распространенности причиной смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований (онкологии). На самом деле, в данном случае речь идет не о смертности от сахарного диабета как от хронического заболевания, а о чрезвычайно высокой смертности от тяжелых осложнений, которые сопровождают течение этого заболевания. Именно осложнения сахарного диабета становятся причиной, которая приводит к инвалидизации или даже к смерти больных.

Для того чтобы избежать развития осложнений сахарного диабета, больному следует поддерживать максимально возможную степень компенсации заболевания. В идеале, грамотно подобранное лечение способно продлить благополучное течение заболевания и является единственно возможным способом избежать развития осложнений заболевания. Однако на практике на уровень глюкозы в крови влияют множество различных факторов, поэтому рано или поздно у больного сахарным диабетом развиваются осложнения заболевания.

Все осложнения сахарного диабета можно разделить на острые и хронические. К острым осложнения сахарного диабета относятся критические колебания уровня глюкозы в крови, которые провоцируют развитие гипергликемической или гипогликемической комы, а также крайняя степень диабетического кетоацидоза, которая может спровоцировать развитие кетоацидотической комы. Острые осложнения диабета развиваются очень быстро и требуют незамедлительного оказания помощи, поскольку могут привести к летальному исходу.

Хронические осложнения диабета: проявления

Хронические осложнения сахарного диабета развиваются достаточно медленно, обычно для их развития от начала заболевания проходят годы, а иногда и десятилетия. Объектом поражения при хронических осложнениях сахарного диабета являются кровеносные сосуды (как мелкого диаметра, так и крупные), нервные стволы, хрусталик глаза, а также обусловленные этими изменениями поражения сердца, головного мозга, почек, глаз, нижних конечностей.

Следует подчеркнуть, что на всех этапах развития заболевания — от нарушений толерантности к глюкозе до сахарного диабета — у пациентов уже имеются полинейропатические нарушения. Поэтому диабетическую сенсорно-моторную полинейропатию (ДСПН) в настоящее время трактуется не как позднее, а как раннее осложнение сахарного диабета. Как показали Nowak и др. (ADA, 2013), при сахарном диабете, особенно 2-го типа, различные типы ДСПН развиваются в течение первых лет заболевания, а около 15–20 % таких пациентов имеют субклинические проявления ДСПН. Поэтому диабетическую нейропатию необходимо выявлять на ранних стадиях и проводить соответствующие терапевтические мероприятия.

Главная причина поздних осложнений сахарного диабета - гипергликемия.

Гипергликемия приводит к повреждению кровеносных сосудов и нарушению функций различных тканей и органов.

Выделяют 4 основных патогенетических пути повреждения клетки, индуцируемых гипергликемией: полиоловый, гексозаминовый, путь активации протеинкиназы С и путь образования (КПИГ) конечных продуктов избыточного гликирования.

Одним из основных механизмов повреждения тканей при сахарном диабете является гликозилирование белков, приводящее к изменению их конформации и функций.

Некоторые белки в норме содержат углеводные компоненты, причём образование таких гликопротеинов протекает ферментативно (например, образование гликопротеиновых гормонов аденогипофиза). Однако в организме человека может происходить и неферментативное взаимодействие глюкозы со свободными аминогруппами белков - неферментативное гликозилирование белков. В тканях здоровых людей эта реакция протекает медленно. При гипергликемии процесс гликозилирования ускоряется. Степень гликозилирования белков зависит от скорости их обновления. В медленно обменивающихся белках накапливается больше изменений. К одним из первых признаков сахарного диабета относят увеличение в 2-3 раза количества гликозилированного гемоглобина (норма Н b А 1С 5,8-7,2%). Другим примером медленно обменивающихся белков служат кристаллины - белки хрусталика. При гликозилировании кристаллины образуют многомолекулярные агрегаты, увеличивающие преломляющую способность хрусталика. Прозрачность хрусталика уменьшается, возникает его помутнение, или катаракта.

Увеличивается концентрация гликозилированного гемоглобина, который не является носителем кислорода, что усугубляет гипоксию.

К медленно обменивающимся белкам относятся белки межклеточного матрикса, базальных мембран. Утолщение базальных мембран, одно из характерных осложнений сахарного диабета, приводит к развитию диабетических ангиопатий.

Причиной многих поздних осложнений сахарного диабета также служит повышение скорости превращения глюкозы в сорбитол.

Когда увеличивается содержание глюкозы в крови и активируются пути усвоения глюкозы, независимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый) шунт, в процессе которого глюкоза восстанавливается в сорбит, а затем окисляется во фруктозу. Этот процесс преимущественно происходит в тех тканях, которые не требуют присутствия инсулина для проникновения глюкозы в клетки (нервные волокна, хрусталик, эндотелий сосудов и клетки почечных клубочков). В условиях нормогликемии через полиоловый шунт утилизируется всего лишь около 1% глюкозы. При хронической гипергликемии активизируется утилизации глюкозы через полиоловый шунт, вследствие чего происходит частичное истощение ферментных систем (альдозоредуктаза и сорбитолдегидрогеназа).

При активации полиолового шунта происходит накопление сорбитола в тканях, что способствует развитию осложнений, таких как катаракта, нейропатии, микроангиопатии.

Также к этим процессам относится прямая глюкозотоксичность, связанная с активацией фермента протеинкиназы С, что приводит к повышению проницаемости стенок сосудов, ускорению процессов склерозирования тканей, нарушению внутриорганной гемодинамики.

Сорбитол не используется в других метаболических путях, а скорость его диффузии из клеток невелика. У больных сахарным диабетом сорбитол накапливается в сетчатке и хрусталике глаза, клетках клубочков почек, шванновских клетках, в эндотелии.

Сорбитол в высоких концентрациях токсичен для клеток. Его накопление в нейронах приводит к увеличению осмотического давления, набуханию клеток и отёку тканей. Так, например, помутнение хрусталика может развиться вследствие вызванного накоплением сорбитола набухания хрусталика и нарушения упорядоченной структуры кристаллинов.

Помимо сорбитола, в процессах развития невропатии принимают участие триозофосфаты, простациклин и оксид азота. Последние два соединения являются сильными вазодилататорами, и их недостаточность ведет к усугублению ишемии, которая служит проявлением диффузной микроангиопатии, столь характерной для сахарного диабета.

Ведущую роль в быстром прогрессировании атеросклероза у больных диабетом играет эндогенная или экзогенная гиперинсулинемия (повышение уровня инсулина в крови). Инсулин усиливает синтез холестерина, фосфолипидов и триглицеридов в стенках сосудов. Проницаемость клеток сосудистой стенки, не чувствительных к инсулину, меняется на фоне колебания сахара крови, что способствует контакту инсулина с гладкомышечными клетками стенок артерий, а это стимулирует их разрастание и синтез соединительной ткани в сосудистой стенке. Липопротеиды захватываются гладкомышечными клетками и проникают во внеклеточное пространство, где образуют атеросклеротические бляшки.

Диабетические ангиопатий обусловлены прежде всего поражением базальных мембран сосудов. При высокой концентрации глюкозы в плазме крови протеогликаны, коллагены, гликопротеины гликозилируются, нарушается обмен и соотношение между компонентами базальных мембран, нарушается их структурная организация.

Поражение нижних конечностей также является одним из наиболее часто выявляемых осложнений сахарного диабета. Вследствие поражения сосудов и нервных волокон нижних конечностей (диабетическая микроангиопатия и диабетическая полинейропатия), нарушается питание кожи ног, что сопровождается изменением иннервации стоп, образованием плохо заживающих язв, омертвением тканей и развитием гангрены нижних конечностей. Специфическим осложнением сахарного диабета является диабетическая стопа.

Макроангиопатии проявляются в поражениях крупных и средних сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Патологические изменения во внутренней оболочке артерий и повреждения артериальной стенки в средних и наружных слоях - следствие гликозилирования базальных мембран и белков межклеточного матрикса (коллагена и эластина), что приводит к снижению эластичности артерий. В сочетании с гиперли-пидемией это может быть причиной развития атеросклероза. При сахарном диабете атеросклероз встречается чаще, развивается в более раннем возрасте и прогрессирует значительно быстрее, чем в отсутствие диабета.

Микроангиопатии - результат повреждения капилляров и мелких сосудов. Проявляются в форме нефро-, нейро- и ретинопатии.

Нефропатия развивается примерно у трети больных сахарным диабетом. Электронно-микроскопические изменения базальной мембраны в почечных клубочках можно обнаружить уже на первом году после установления диагноза. Однако у большинства больных клинические признаки диабетической нефропатии проявляются через 10-15 лет существования диабета. Признаком ранних стадий нефропатии служит микроальбуминурия (в пределах 30-300 мг/сут), которая в дальнейшем развивается до классического нефротического синдрома, характеризующегося высокой протеинурией, гипоальбуминемией и отёками.

При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения нефропатия вызывает развитие хронической почечной недостаточности, нередко являющейся причиной смерти больных.

Ретинопатия, самое серьёзное осложнение сахарного диабета и встречается в 20 раз чаще, чем при других патологиях и наиболее частая причина слепоты, развивается у 60-80% больных сахарным диабетом. На ранних стадиях развивается базальная ретинопатия, которая проявляется в кровоизлияниях в сетчатку, расширении сосудов сетчатки, отёках, Если изменения не затрагивают жёлтого пятна, потеря зрения обычно не происходит. В дальнейшем может развиться пролиферативная ретинопатия, проявляющаяся в новообразовании сосудов сетчатки и стекловидного тела. Ломкость и высокая проницаемость новообразованных сосудов определяют частые кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело. На месте тромбов развивается фиброз, приводящий к отслойке сетчатки и потере зрения.

Диабетическая ретинопатия чрезвычайно распространена и встречается у 98% больных диабетом, чей стаж заболевания составляет 20 и более лет.

Ориентировочно у 8 из 10 больных сахарным диабетом заболевание сочетается с повышением уровня артериального давления, а с возрастом присоединяется еще и высокий уровень холестерина в крови (гиперхолестеринемия), что существенно повышает риск поражения кровеносных сосудов, в частности, развитие таких грозных заболеваний, как атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. Поскольку пораженные сосуды не могут нормально обеспечивать органы кровью, развиваются ишемические нарушения, такие как стенокардия, ишемический инсульт или инфаркт миокарда. Триада симптомом - гипергликемия, гиперхолестеринемия и гипертония - в несколько раз увеличивает риск поражения сердца и головного мозга у больных диабетом и значительно сокращает качество и продолжительность жизни.

Чрезвычайно распространенным осложнением сахарного диабета является поражение мелких кровеносных сосудов - микроангиопатии. Наиболее подвержены поражениям мелкие сосуды глаз, почек и нижних конечностей.

Сроки развития тех или иных осложнений сахарного диабета могут варьировать и в значительной мере зависят от степени компенсации заболевания. Частые скачки уровня сахара, декомпенсированное течение сахарного диабета, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия) значительно сокращают сроки, необходимые для развития осложнений.