ПИТАНИЕ В ДОДИАЛИЗНОМ ПЕРИОДЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В додиализном периоде в рационе больного должно быть:
- меньше белка;
- меньше фосфора;
- меньше калия;
- меньше натрия (соли);
- строго определенное количество воды;
- достаточно энергии.
СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА, КАЛИЯ, КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА В РАЗЛИЧНЫХ ПРОДУКТАХ
Несколько принципов питания по аюрведе
Как мы уже говорили, белок в организме имеет множество функций. При несбалансированном по белку питании могут развиваться самые разные осложнения. Тем не менее белки обладают одним очень неприятным для больных ХПН свойством. Продукты их превращения в организме токсичны и резко усиливают нагрузку на почки. Поэтому неоправданно высокое количество белка в пище может ускорить темпы прогрессирования ХПН. Напротив, адекватное потребление белка может существенно замедлить скорость развития этого осложнения.
В настоящее время практически все ведущие нефрологи сходятся на том, что диета у больных ХПН в додиализном периоде должна быть малобелковой.
По общему правилу такой пациент в сутки должен получать не более 0,6г белка на 1 кг идеальной массы тела (ИМТ). ИМТ наиболее просто (хотя и не совсем точно) можно рассчитать по формуле: рост (см) минус масса тела (кг). Часто ИМТ называют индексом Брока.
Более надежной оценкой ИМТ служит подход, учитывающий фактическую массу (ИМТ, корригированная на фактическую массу, ИМТ ). В ряде ситуаций, например при определении количества потребления белка у больных с нефротическим синдромом, этот принцип следует принимать во внимание.
Однако в этом случае следует выбирать продукты с богатым содержанием полноценного белка, содержащего в своем составе весь набор незаменимых аминокислот. Напомним, что к таким продуктам прежде всего относятся говядина, баранина, нежирная свинина куриные яйца, птица, рыба. При этом предпочтение следует отдавать морской рыбе как менее жирной.
Растительные белки (за исключением протеинов из соевых бобов) имеют меньшую биологическую ценность, обычно не содержат всего состава незаменимых аминокислот. Тем не менее исключать растительные белки из рациона полностью категорически нельзя, поскольку они входят в состав продуктов, имеющих другие весьма полезные свойства, и в целом оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные белки.
Необходимо научиться определять содержание белка в продуктах
Другой важный фактор в диетическом лечении больных с ХПН необходимость в ограничении потребления фосфора. Практически все продукты, содержащие много белка, включают и много фосфора. Соответственно, при ограничении потребления белка уменьшается и поступление в организм фосфора. Однако продукты, содержащие много белка, неравноценны по количеству фосфора. Поэтому следует учитывать т.н. фосфорно-белковый коэффициент (отношение количества фосфора в продукте в мг к содержанию, белка в г).
В питании больных с ХПН в додиализном периоде желательно использовать продукты с фосфорно-белковым коэффициентом ниже 20. К ним, в частности, относятся баранина (коэффициент -9), свинина (9), телятина (10), треска (10), рис (17), яйца (17), соя (17). Значения фосфорно-белкового коэффициента для других продуктов легко получить из табл. 21П. Пример: по таблице 21-П находим содержание фосфора в 100 г съедобной части рыбы сазан -215 мг, содержание белка- 18 г. Тогда фосфорно-белковый коэффициент равен: 215:18=11,9.
Продукты с большими значениями фосфорно-белкового коэффициента в додиализном периоде ХПН желательно употреблять не чаще 1-2 раз в неделю. Следует отметить, что продукты из бобовых все же можно использовать, несмотря на сравнительно высокие значения фосфорно-белкового коэффициента, так как при употреблении таких продуктов усваивается только 25-30% фосфора.
Необходимо научиться определять содержание фосфора в продуктах и рассчитывать; фосфорно-белковый коэффициент, пользуясь таблицей 21П (см. приложения)!
Часто использовать: молоко в качестве источника легкоусвояемого белка не следует, поскольку для получения достаточного количества белка его нужное выпить много. Последнее может привести к перегрузке жидкостью (см. ниже). Не следует также злоупотреблять сырами и творогом. Сыры имеют высокий фосфорно-белковый коэффициент а творог состоит в основном из белка казеина, который плохо усваивается у больных с ХПН. Лучше использовать кисломолочные продукты: сметану, простоквашу, ацидофилин и т.д.
Иногда часть потребностей организма в аминокислотах рекомендуют покрывать с помощью специальных наборов аминокислот. Среди них наибольшее распространение получил препарат кетостерил, производимый германской фирмой «Фрезениус».
При назначении данного препарата пациент часть белка (аминокислот) получает с обычной пищей, а часть - в виде пищевой добавки - кетостерила. Такой подход имеет свои достоинства и не достатки. Однако рекомендовать или не рекомендовать прием наборов аминокислот может только врач!
О высоких пищевых качествах сои уже говорилось ранее. Соя один из основных источников полноценного растительного белка, используемого в питании человека. Соевый белок ценен еще и потому, что при своем «распаде» в организме почти не образует пуринов, способствующих развитию подагры, а также значительно реже, чем животные белки, вызывает аллергические реакции.
Семена сои содержат 35-48% белков, 17-37% жиров, 20-32% углеводов. Усвояемость белков сои организмом составляет 77- 92%, жиров - 94-100%, углеводов - около 80%. В соевом масле обнаруживается от 80 до 98%о очень полезных ненасыщенных жирных кислот. Соевые бобы богаты витаминами D, Е, К, группы В. Минеральных веществ в сое больше, чем в других бобовых и зерновых культурах.
В последнее время большое внимание уделяется производству специальных продуктов питания — белковых соевых изолятов. Соевый изолят, содержащий более 90% протеина, получают посредством серии стадий обработки, при которых происходит тщательное отделение белковой части соевых бобов. Таким образом выделяют практически чистый белок. Он отвечает всем основным критериям протеина высокого качества. Изолированный соевый белок — полноценный продукт, сравнимый с белками молока, яиц и мяса. Он хорошо усваивается и содержит все необходимые аминокислоты. Ценность изолированного соевого белка в питании человека была доказана исследованиями среди младенцев, детей и взрослых, проведенных независимо научно-исследовательскими институтами многих стран.
В НИИ нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова в качестве пищевой добавки для питания больных с ХПН используется соевый изолят СУПРО 760. Продукт представляет собой порошкообразное вещество, легко растворимое в теплой воде. Он содержит все незаменимые аминокислоты и хорошо усваивается. Соевый проте ин. СУПРО 760 свободен от холестерина, лактозы, содержит мало фосфора и калия.
Обычно на начальных стадиях ХПН (уровень креатинина сыворотки крови 0,18-0,39 ммоль/л) больным рекомендуют малобелковую диету из расчета 0,6 г белка на кг массы тела. При этом общее потребление белка обеспечивается обычными продуктами питания и специальные добавки не вводятся. Больные в додиализном периоде при уровне креатинина более 0,4 ммоль/л получают СУПРО 760 в виде пищевой добавки в дозе 0,2-0,3 г на кг массы тела в сутки, а другие 0,3-0,4 г -с обычной пищей. Суммарная доза белка (получаемого с обычной пищей плюс добавка СУПРО 760) все равно не должна превышать 0,6 г белка на кг массы тела. При высокой протеинурии (большом количестве белка в моче) дополнительно следует добавлять столько белка, сколько его теряется с мочой. Эту добавку можно вводить как за счет увеличения потребления белка с обычной пищей, так и за счет назначения дополнительного приема СУПРО 760. Тем не менее помните: окончательно определить количество необходимого белка и тип пищевой добавки в каждом конкретном случае может только врач!
Помимо контроля за количеством белка и фосфора в диете, больные с ХПН должны строго следить за содержанием в. ней калия. Как правило, при ХПН почки начинают выделять меньше этого элемента, концентрация калия в крови может повыситься. В результате возникает гиперкалиемия, которая ведет к мышечной слабости, нарушениям ритма сердца или еще более тяжелым нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако гиперкалиемия развивается у всех по-разному, а в некоторых случаях не возникает вовсе. Очень редко содержание калия в крови у пациентов с ХПН даже снижается, что также весьма опасно. В связи с этим определить количество калия в диете больного с ХПН в додиализном периоде может только врач! В любом случае, пациент должен очень четко следить за выполнением данных ему рекомендаций. Следует помнить, что наиболее богаты калием прежде всего сухофрукты (особенно изюм и курага), цитрусовые, овощи (особенно картофель), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби.
Необходимо научиться определять содержание калия в продуктах по таблице 21П (см. приложения)!
К важным мероприятиям лечения больных с ХПН можно отнести и поддержание в организме баланса натрия. Натрий- минерал, который является «химическим скелетом» организма. При ХПН почки обычно выводят натрий хуже, и происходит задержка его в организме. Однако вместе с натрием задерживается и вода,иногда даже в несколько большей степени, чем натрий.Поэтому концентрация натрия в сыворотке крови обычно не изменяется или слегка понижается. Увеличение содержания натрия и воды, в свою очередь, может способствовать нарастанию артериальной гипертензии. Поэтому больным с ХПН в додиализном периоде обычно назначают диету с низким содержанием натрия (количество этого элемента в большинстве продуктов питания достаточно велико и потребности организма в нем даже здорового человека вполне покрываются без употребления поваренной соли). Тем не менее нередко разрешается прием небольшого количества поваренной соли (обычно 5-7 г в сутки). Строгий бессолевой режим должен выполняться при выраженных отеках и высокой гипертонии. Рекомендовать употребление того или иного количества соли может только врач! Пациенту необходимо четко придерживаться данных рекомендаций. Следует также помнить, что вся пища для больного с ХПН должна готовиться без соли и лишь потом досаливаться тем ее количеством, которое пациенту разрешено или рекомендовано.
Пациенту с ХПН очень важно контролировать количество потребляемой воды. Как уже указывалось выше, при. далеко зашедших стадиях почечной недостаточности почки начинают выводить меньше воды, количество мочи снижается и возникает олигоурия. Однако нередко в ранних стадиях ХПН количество мочи может не только не уменьшаться, но даже увеличиваться (полиурия).
Обычным правилом является потребление воды в количестве, равном выделенному за сутки с мочой (суточный диурез) плюс 300-500 мл. При выраженных отеках, наличии сердечной - недостаточности, высокой артериальной гипертензии количество потребляемой жидкости приходится еще более уменьшать. Больному с ХПН необходимо ежедневно или через день измерять суточный диурез.
Пациенту с ХПН крайне важно обеспечивать организм достаточным количеством энергии. Общее количество энергии, необходимое в сутки, составляет 30-35 ккал на кг массы тела.
Энергию дают прежде всего липиды (жиры), углеводы и белки. При «сгорании» в организме 1 г белка получается 4 ккал, 1 г жира - 9 ккал, углеводов - 4 ккал, 1 г алкоголя - 7 ккал.
Следует научиться подсчитывать энергетическую ценность своего рациона, пользуясь таблицей 21П (см. приложения)!
Пример. Утренний завтрак пациента:
100 г куриного окорочка (в пересчете па массу неприготовленного продукта);
300 г картофеля (в пересчете па массу неприготовленного продукта);
100 г батона;
10 г молочного маргарина;
10 г сахарного песка (стакан чая с двумя чайнъти лоэ/сками сахара) .
Тогда из табл. 21П находим энергетическую ценность 100 г каждого продукта:
куриный окорочок - 241 ккал;
картофель - 83 ккал;
батон - 236 ккал;
маргарин - 736 ккал;
сахар-песок -374 ккал;
(вода и чай энергетической ценности не имеют).
Реальное количество энергии, полученное с завтраком, составит:
куриный окорочок = 241 ккал;
картофель 83 х 3 -249 ккал;
батон — 236 ккал;
маргарин 736: 10 = 73,6 ккал;
сахар 374 : 10 -37,4 ккал.
Всего: 837 ккал
Цоскольку потребление белка у больных с ХПН в додиализном периоде ограничивается, основными «поставщиками» энергии должны стать жиры и углеводы.
Жиры и у здоровых людей дают около 40%-энергии. Казалось бы, логично увеличить потребление жиров у пациентов с ХПН. Однако здесь приходится соблюдать определенную осторожность. Как уже отмечалось ранее, у многих таких больных наблюдаются нарушения обмена липидов, повышается в крови уровень холестерина и триглицеридов, что может вызвать развитие осложнений со стороны сердца и сосудов. Поэтому увеличение потребления липидов должно происходить прежде всего за счет растительных жиров, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, отчасти препятствующих возможному вредному воздействию холестерина и триглицеридов. Источниками ненасыщенных жирных кислот являются, прежде всего, растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое и др. - см. табл. 2), орехи, овсяная и гречневая крупы. Очень полезен рыбий жир, богатый ненасыщенными жирными кислотами.
Около 45% энергии человек получает за счет углеводов. При усвоении углеводов почти не образуется вредных токсичных веществ, которые накапливались бы в крови. Однако многие питательные углеводсодержащие вещества имеют избыточное количество калия, что заставляет их употреблять с осторожностью. Углеводы, как мы уже отмечали, содержатся, в основном, в сахаре, фруктах, овощах, картофеле, зерновых и мучных изделиях. Больным с ХПН в качестве заменителей сахара, неплохо использовать фруктозу или мед. Алкоголь не является жизненно необходимым питательным веществом, но энергетическая ценность его очень высока. Решение о назначении алкоголя должен принимать исключительно врач! В некоторых ситуациях он может быть использован, но не более 20 г в сутки для женщин и 60 г для мужчин. Предпочтение отдается красным или белым винам.
Во многих случаях в организме больных с ХПН наблюдается недостаток витаминов. Чаще всего не хватает витаминов В6, фолиевой кислоты, С, А и В. По большей части потребность в дополнительном приеме витаминов должна покрываться за счет продуктов питания. Назначить витамины в виде лекарственных форм (таблеток) может только врач! Особенно осторожно следует относиться к приему высоких доз витамина С (может вызвать отложение солей кальция в тканях). Еще более опасно самолечение современными лекарственными формами витамина D (кальцитриол, 1-альфакальцидиол). Применение последнего иногда абсолютно необходимо, но надо ли его применять и в какой дозе решает только врач!
В настоящее время нефрологами разработано много вариантов диет для питания больных с различными стадиями ХПН, как получающих, так и не получающих почечную заместительную терапию. Эти диеты обеспечивают поступление необходимого количества белка и других важнейших питательных веществ при сохранении приемлемых вкусовых качеств пищи. На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина крови 0,18-0,39 ммоль/л можно рекомендовать умеренную малобелковую диету, обеспечивающую поступление примерно 40. г белка в сутки (см. приложения). Строгое соблюдение такой диеты для большинства больных как раз и обеспечивает суточное потребление белка примерно на уровне 0,5-0,6 г. Если идеальная масса тела пациента резко отличается от стандартной, количество белка в диете легко может быть скорректировано за счет некоторого уменьшения или увеличения в раскладке соответствующих продуктов.
При более высоких уровнях креатинина целесообразно применять диеты с меньшим содержанием белка (около 25 г/сут). В Европе получили распространение различные варианты таких диет. Удачной является т.н. "картофельно-яичная диета", предложенная немецкими нефрологами (см. приложения). Эта диета может использоваться при применении как обычного, так и малобелкового хлеба (см. приложения). Однако очень малое содержание белка в этой диете (для человека с идеальной массой тела 60-70 кг оно будет составлять 0,4-0,35 г/сут. на кг идеальной массы),при длительном применении может неблагоприятно сказаться на состоянии больных. Поэтому недостающее количество белка должно покрываться за счет аминокислотных или белковых добавок (аминостерил, кетостерил или СУПРО 760) таким образом, чтобы общее его содержание составило 0,6 г/кг идеальной массы тела в сутки.
Другим удачным примером строгой малобелковой диеты служит, диета, предложенная шведскими специалистами, т.н. «шведская диета» (см. приложения). Она также содержит около 25 г белка в сутки и, как правило, должна сочетаться с дополнительным назначением аминокислотных или соевых белковых добавок (СУПРО 760) для того, чтобы ежедневное поступление белка составляло 0,6т на кг идеальной массы тела.
Следует иметь в виду, что меню раскладки картофельно-яичной и шведской диет взаимозаменяемы. То есть один день пациент может питаться согласно шведской диете, а следующий—согласно картофельно-яичной и т.д. Наконец, в один день можно комбинировать блюда из той и другой диеты (этому могут помочь варианты обеденных блюд, приведенных в приложениях). Важно только следить, чтобы общее количество белка, потребляемое как с обычной пищей, так и за счет белковых добавок (СУПРО 760 или кетостерил), не превысило рекомендованного количества.
Практика показала также, что больным с ХПН, получающим малобелковые диеты, одиндва раза в неделю целесообразно устраивать т.н. «дни однообразного питания». В эти дни большая часть белка может потребляться за счет какого-то одного продукта. В частности, можно рекомендовать картофельный день.
Пример. У человека ростом 180 см идеальная масса тела составит: 180 - 100 = 80 кг.
Если пациенту рекомендовано суточное потребление белка 0,6 г/ кг идеальной-массы тела, то он должен получить: 0,6 х 80 = 48 г белка. Если потреблять только картофель, содержащий 2 г белка в 100 г продукта (табл. 21П), легко рассчитать, что суточная потребность картофеля составит 2 кг 400 г.
Конечно же, съесть почти два с половиной килограмма одной картошки трудно и не очень полезно. Поэтому желательно взять 2 кг картофеля, что обеспечит 40 г белка, а остальные 8 г получить с другой пищей. Можно изготовить салат из следующих продуктов:
100 г огурцов - 0,6 г белка;
100 г помидоров — 1,0 г белка;
100 г свеклы -2,1 г белка,
зелень (петрушка, укроп и др.).
Сдобрить небольшим количеством растительного масла и добавить пряностей. Все вместе это дает около 4 г белка. Оставшиеся 4 г можно получить за счет молока (около половины стакана) или соответствующего количества малобелкового хлеба. При проведении дня однообразного питания целесообразно сразу взять необходимое количество картофеля, отварить,его, разделить на порции и съесть за 3-4 приема, превращая при желании в пюре или другие блюда. Для удаления излишков калия картофель необходимо вымачивать 6-10 часов. По аналогии с картофельным можно устроить рисовый день однообразного питания. Отварив с утра 300-400 г риса, что даст примерно 22-29 г белка, разделить на 3-4 порции и съесть в течение суток, дополняя другими продуктами.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! При ограничении потребления белка необходимо помнить, что нельзя допустить развития даже незначительного белкового голодания, так как это часто сопряжено с ухудшением состояния и качества жизни пациента в период последующей диализной терапии. Поэтому непременным условием диетотерапии является поддержание уровня альбумина крови не менее 35 г/л. В противном случае количество потребляемого белка необходимо увеличить, но не более 0,9 г/кг идеальной массы тела в сутки, за счет продуктов, содержащих полноценные белки, или за счет пищевых добавок (соевый изолят).
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
